長沙市職工基本醫療保險管理辦法

【導讀】2017年最新長沙市職工基本醫療保險管理辦法已正式實施，其主要目的就是規範職工醫療保險參保手續，切實維護參保職工合法權益，減輕參保職工看病就醫壓力，解決目前職工醫保執行過程相關問題。下面我們小編就對新版長沙市職工基本醫療保險管理辦法進行內容解讀。

【發文字號】：長政辦發〔2017〕1號

第一章 總 則

第一條 爲維護職工的合法權益，保障職工的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用於本市行政區域內職工基本醫療保險的徵繳、管理及相關活動。

第三條 職工基本醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應。

第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行爲，有權檢舉和控告。

第二章 組織機構

第五條 職工基本醫療保險工作由市、縣（市）社會保險行政部門管理。市、縣（市）醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金收支、管理。區社會保險行政部門協助市本級社會保險行政部門管理職工基本醫療保險工作。區醫療保險經辦機構協助市社會保險經辦機構經辦基本醫療保險工作。

第六條 社會保險行政部門的主要職責：

（一）編制職工基本醫療保險發展規劃。

（二）貫徹職工基本醫療保險法律、法規和規章，制定有關配套辦法。

（三）會同有關部門審覈基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理等情況進行監督。

（四）對執行職工基本醫療保險法律、法規和規章情況進行監督、檢查。

（五）統籌地區人力資源社會保障行政部門按照工作職責及時公開醫療機構、藥品經營單位應具備的條件，制定醫療機構、藥品經營單位評估規則和程序。

（六）會同發展改革、衛生計生、食品藥品監督等部門監督、檢查基本醫療保險協議管理醫療機構和協議管理藥品經營單位的收費標準及醫療技術服務質量。

（七）統籌地區人力資源社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以透過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的醫療機構、藥品經營單位執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行爲的，應提出整改意見，並依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第七條 社會保險經辦機構的主要職責：

（一）負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理。

（二）編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表。

（三）負責與醫療機構、藥品經營單位簽訂基本醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。

（四）配合有關部門對基本醫療保險協議管理醫療機構和協議管理藥品經營單位的收費標準及醫療技術服務質量進行監督、檢查。

（五）負責有關基本醫療保險的諮詢、查詢等服務工作。

（六）審查用人單位和參保人員參加基本醫療保險情況。

第八條 市、縣（市）設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。

第九條 統籌地區設立醫療保險經辦機構。醫療保險經辦機構根據工作需要，經所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批准，可以在本統籌地區設立分支機構和服務網點。

醫療保險經辦機構的人員經費和經辦醫療保險發生的基本執行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。

第十條 醫療保險經辦機構透過業務經辦、統計、調查獲取基本醫療保險工作所需的數據，有關單位和個人應當及時、如實提供。工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、註銷等情況。

第十一條 發展改革、衛生計生、財政、食品藥品監督、公安、民政、工商、審計等部門按照各自職責，協同做好職工基本醫療保險工作。

第三章 基本醫療保險費繳納

第十二條 企業（包括各種所有制和組織形式的企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶、外地駐長單位（以下統稱用人單位）及其職工（以下統稱單位參保人員），都要按照規定共同繳納基本醫療保險費。

用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人月工資低於上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%覈定個人繳費基數；超過300%的，按300%覈定個人繳費基數。

當個人繳費基數之和大於用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費基數之和作爲單位繳費基數。

第十三條 靈活就業人員（包括就業年齡範圍內無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員）可以參加統籌地區的職工基本醫療保險。來長流動就業的外地戶籍靈活就業人員參加我市企業職工基本養老保險並按時足額繳費的，可以在企業職工基本養老保險參保統籌區參加我市職工基本醫療保險，按照國家、省、市關於流動就業人員基本醫療保險關係轉移接續業務經辦規定提供轉出地出具的參保(合）憑證及相關證明材料，辦理基本醫療保險轉移手續。

以靈活就業人員身份參加職工基本醫療保險的，由個人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%爲繳費基數，按統籌地區用人單位費率的70%繳納基本醫療保險費。

靈活就業人員參加職工基本醫療保險後，參保人員需要停止參保的，應及時辦理停保手續。

第十四條 領取失業保險金期間的失業人員繳納基本醫療保險費與大病醫療互助費按失業保險有關規定執行。

第十五條 按本辦法參加了職工基本醫療保險的用人單位和參保人員均應同時參加大病醫療互助，實行統一的管理辦法與結算年度。大病醫療互助費根據全市統一規定標準由單位參保人員、靈活就業參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫療互助費從其應劃入的基本醫療保險個人帳戶金額中抵扣，靈活就業參保人員按年度一次性繳足。

第十六條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。

靈活就業參保人員可以直接向社會保險費徵收機構繳納基本醫療保險費。

第十七條 單位參保人員、靈活就業參保人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年（2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同基本醫療保險繳費年限），本省實際繳費年限不低於10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60週歲，女幹部滿55週歲，女工人滿50週歲），不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

單位參保人員、靈活就業參保人員不足最低繳費年限的（包括不足實際繳費年限），分別按規定的繳費基數和繳費比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限後，才能享受退休人員基本醫療保險待遇。未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費並享受待遇至規定年限。

符合前款要求不再繳納基本醫療保險費享受退休人員基本醫療保險待遇的人員，按年度繳納大病醫療互助費，參加大病醫療互助，方可享受大病醫療互助待遇。

第十八條 用人單位破產、註銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。

第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險費按下列渠道列支：

（一）國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支。

（二）非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支。

（三）企業計入生產成本。

第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支援發展醫療保險事業。

第四章 職工基本醫療保險基金

第二十一條 職工基本醫療保險基金實行城區統籌和縣（市）統籌，逐步實現省級統籌。

基本醫療保險基金透過預算實現收支平衡，縣級以上政府在基本醫療保險基金出現支付不足時，給予補貼。

第二十二條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，統籌基金和個人帳戶應分開執行，分別覈算，不得互相擠佔。

第二十三條 社會保險經辦機構爲下列參保人員建立個人帳戶。

（一）按時足額繳納基本醫療保險費的單位參保人員。

（二）符合第十七條規定的退休參保人員。

第二十四條 參保人員個人帳戶由以下三部分組成：

（一）個人繳納的基本醫療保險費的2%劃入部分。

（二）基本醫療保險統籌基金按不同年齡段劃入的部分：

1.45週歲以下（含本數）的按本人繳費基數的0.7%劃入；

2.45週歲以上到退休前的按本人繳費基數的1.2%劃入；

3.退休人員按規定基數的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費基數爲個人帳戶劃入基數；靈活就業退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%爲個人帳戶劃入基數；提留了醫療保險費的改制破產單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資爲個人帳戶劃入基數。上述退休人員本人養老金高於個人帳戶劃入基數的，以本人養老金爲個人帳戶劃入基數。

（三）個人帳戶儲存額的利息收入。

第二十五條 參加職工基本醫療保險的人員可以使用個人帳戶的資金支付下列費用：

（一）在協議管理醫療機構就醫發生的、屬於個人負擔的醫療費用；

（二）在協議管理醫療機構預防接種和體檢的費用；

（三）在協議管理藥品經營單位購買藥品及醫療用品的費用；

（四）需個人繳交的大病醫療互助費等費用；

（五）個人商業健康保險和意外傷害保險；

（六）其他符合國家、省、本市規定的費用。

個人帳戶的本金和利息爲參保人員個人所有，可結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。

第二十六條 基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。大病醫療互助費全部進入大病醫療互助基金。

第二十七條 基本醫療保險設定基本醫療保險統籌基金起付標準、基本醫療保險統籌基金最高支付限額和大病醫療互助基金最高支付限額。

一個結算年度內，醫療保險基金最高支付限額爲30萬元，其中基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬元，大病醫療互助基金最高支付限額爲18萬元，支付段爲超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分至30萬元。

ゲ僞Ｈ嗽弊≡浩鷥侗曜嘉：一類收費標準醫療機構900元；二類收費標準醫療機構650元；三類收費標準醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）480元。參保人員在一個結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次住院按規定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的30%計算。

第二十八條 基本醫療保險統籌基金用於支付規定的住院、急診搶救費用、特殊病種門診的醫療費用及參保人員健康管理費用支出。大病醫療互助基金用於支付超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用及大病保險特殊藥品費用。

第二十九條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠佔和挪用。

基本醫療保險基金不計徵稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計徵個人所得稅。

第五章 基本醫療保險待遇

第三十條 每年1月1日至12月31日爲一個基本醫療保險結算年度。

第三十一條 基本醫療保險實行目錄管理，參保人員在國家、省、市制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準（以下簡稱醫療保險三個目錄）和相應的管理辦法內享受基本醫療保險待遇。

第三十二條 參保人員按規定參加了基本醫療保險的，從繳費的下月起享受基本醫療保險待遇。 用人單位和職工未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工補足基本醫療保險費本金和滯納金後，參保人員從繳費的到賬之日起開始享受基本醫療保險待遇。

靈活就業參保人員因本人原因未按時足額繳納基本醫療保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受基本醫療保險待遇。靈活就業參保人員補足基本醫療保險費本金和利息的，從繳費到賬之日起開始享受基本醫療保險待遇。3個月內補足的，本結算年度內個人自負比例提高10%；逾期3個月補足的，本結算年度內個人自負比例提高15%。

因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發生的醫療費用除應由個人承擔的部分外，其餘醫療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費的，中斷繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。

第三十三條 參保人員發生的.符合醫療保險三個目錄規定的住院醫療費用按以下辦法支付：

（一）起付標準以下（含本數，下同）的由個人帳戶支付或個人自負。

（二）起付標準以上，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：1萬元以下的個人自負比例按一、二、三類收費標準醫療機構分別爲12%、9%、5%；1萬元以上，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的個人自負比例按一、二、三類收費標準醫療機構分別爲8%、5%、4%，退休人員按以上自負比例的60%負擔。 （三）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，大病醫療互助基金最高支付限額以下的個人自負比例爲6%，退休人員爲4.8%。

第三十四條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的。

（二）應當由第三方負擔的。

（三）應當由公共衛生負擔的。

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。

第三十五條 急診搶救在72小時內轉爲住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合併計算；急診搶救死亡的，按照支付範圍在最高支付限額標準內基本醫療保險基金支付80%。不設起付標準。

第三十六條 逐步推行分級診療制度，引導參保職工合理利用醫療資源，職工基本醫療保險報銷政策與我省分級診療政策銜接對應，規定病種（急診、搶救除外）未按相關政策分級轉診的相應提高個人自負比例，具體標準和辦法根據國家和湖南省分級診療政策由市衛生計生、人力資源社會保障、財政等部門另行制定。

第三十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，其醫療補助待遇按有關規定執行。國家公務員醫療補助採取財政負擔爲主和單位補助爲輔的方式。

第三十八條 在參加基本醫療保險的基礎上，有條件的企業可建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額的4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門覈准後列入成本。

第六章 醫療服務管理

第三十九條 職工基本醫療保險實行醫療機構和藥品經營單位協議管理。

第四十條 社會保險行政部門會同衛生計生、食品藥品監督、發展改革等部門根據國家和省有關規定，公佈三個目錄及相應的管理辦法。

第四十一條 社會保險行政部門根據國家和省有關規定製定特殊病種門診醫療、家庭病牀管理辦法及醫療保險費用結算辦法。

第四十二條 爲規範參保人員基本醫療保險就診行爲，社會保險行政部門根據國家和省有關規定製定職工基本醫療保險就診管理辦法。

第四十三條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與協議管理醫療機構、協議藥品經營單位直接結算。

第四十四條 探索建立基本醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保險對醫療服務和藥品費用的制約作用。

第七章 法律責任

第四十五條 違反本辦法規定的，按《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規和規章處罰。

第四十六條 國家工作人員在社會保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十七條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

第八章 附 則

第四十八條 市、縣（市）社會保險行政部門根據本辦法依法制定實施細則。

第四十九條 本辦法中基本醫療保險用人單位繳費率，個人繳費率，醫療保險基金最高支付限額，基本醫療保險統籌基金最高支付限額，大病醫療互助基金最高支付限額，參保人員住院起付標準，住院醫療費用個人自負比例，個人帳戶劃撥比例根據國家及省、市有關政策適時調整。

第五十條 本辦法自2017年1月1日起施行。

內容解讀

一、明確職工醫療保險繳費標準

辦法第二十條規定，用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人月工資低於上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%覈定個人繳費基數；超過300%的，按300%覈定個人繳費基數。當個人繳費基數之和大於用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費基數之和作爲單位繳費基數。

二、明確職工醫保繳費年限

辦法明確，單位參保人員、靈活就業參保人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年（2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同基本醫療保險繳費年限），本省實際繳費年限不低於10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員，不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。如果單位參保人員、靈活就業參保人員沒有達到最低繳費年限的（包括不足實際繳費年限），可以選擇一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限後，才能享受退休人員基本醫療保險待遇。未一次性補足的，可繼續按在職人員政策繳費並享受待遇至規定年限。

三、結算年度內多次住院起付標準逐次降低

辦法規定，一個結算年度內，醫療保險基金最高支付限額爲30萬元，其中基本醫療保險統籌基金最高支付限額12萬元，大病醫療互助基金最高支付限額爲18萬元，支付段爲超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分至30萬元。參保人員住院起付標準爲：一類收費標準醫療機構900元；二類收費標準醫療機構650元；三類收費標準醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）480元。參保人員在一個結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次住院按規定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的30%計算。

相關問題解答

一、2017年長沙職工醫保繳費比例是多少？

【回答】：2017年長沙職工醫保繳費比例爲10%，單位繳納8%，個人繳納2%。

二、靈活就業參保人員可以補繳職工醫保嗎？補繳後如何享受醫保待遇？

【回答】：可以。長沙市職工基本醫療保險管理辦法規定，靈活就業參保人員補足基本醫療保險費本金和利息的，從繳費到賬之日起開始享受基本醫療保險待遇。3個月內補足的，本結算年度內個人自負比例提高10%；逾期3個月補足的，本結算年度內個人自負比例提高15%。

三、聽說今年新出了職工醫保辦法是嗎？新辦法什麼時候開始執行？

【回答】：是的，已經正式頒佈，於2017年1月1日開始執行。