工傷賠償仲裁申請書範例

職工因公受傷可以進行賠償，私下協議不了的可以進行仲裁申請，下面是小編給大家整理的工傷賠償仲裁申請書範例，歡迎閱讀與參考。

　　工傷賠償仲裁申請書範例1

申請人：謝xx(又名謝X)，男，漢族，xxx年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮人民政府旁。聯繫電話：187xxxxxxxxX9,xxxxxxxxx

被申請人：貴州省金沙縣XX水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。

法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：1xxxxxxxxxxxxX8

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關係之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關係經濟補償金7500元(2.5個月);

2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑑定費1520元，交通費6520元，後續治療費120000元;解除勞動關係一次性長期待遇(二級爲14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝xx系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。xxxx年2月8日上午9時許，申請人謝xx被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝xx在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝xx被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷後送到遵義醫學院附屬醫院經過爲期99天住院治療，被診斷爲：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需後續治療。謝xx出院後，經申請事實勞動關係仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局於xxxx年7月18日將申請人之傷認定爲“工傷”。對於該工傷認定，被申請人不服於是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。xxxx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑑定中心評定爲：目前仍需後續治療費用12萬元。xxxx年9月14日，經畢節市勞動能力鑑定委員會鑑定爲：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。爲維護申請人的合法權利，爲此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(xxxx)21號《關於大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝xx

　　xxxx年5月12日

　　工傷賠償仲裁申請書範例2

申請人：楊某，男，漢族，xxxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703xxxx0202XXXX，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人：連雲港寧海XX建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號 。

法定代表人：徐XX。

請求事項：

1、請求被申請人爲申請人補辦xxxx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定爲申請人辦理社會保險事宜，xxxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷爲：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情爲工傷，xxxx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xxxx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人爲八級傷殘。由於被申請人沒有爲申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，爲此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行爲已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，爲了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求

此致

　　連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　xxxx年 9月 12日