2016工傷賠償仲裁申請書範文

工傷賠償仲裁申請書怎麼寫?下面是小編給大家整理收集的2016工傷賠償仲裁申請書範文，供大家閱讀參考。

　　2016工傷賠償仲裁申請書範文1

申請人：李XX，男，漢族，年月日生，住址：XXX，聯繫電話：XXX。

被申請人：四川XXX機械設備租賃有限公司，法定代表人：XXXX，地址：XXX，聯繫電話：XXX。

申請事項：

一、裁決被申請人支付申請人工傷賠償款95564元(醫療費5356元、傷者住院期間的伙食補助費210元、生活護理費560元、工傷期間的工資19113元、交通食宿費1515元、鑑定費1000元、一次性傷殘補助金24850元、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金43070元);

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;

三、裁決被申請人支付申請人年終獎1xxx元;

四、裁決被申請人解除與申請人的勞動關係。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有爲申請人購買工傷保險，申請人月工資爲3550元。申請人於xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定爲工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑑定委員會鑑定爲工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行爲不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人爲維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的.相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

　　2016工傷賠償仲裁申請書範文2

申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xxx年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮人民政府旁。聯繫電話：1xxxxxxxxxxxxxx2

被申請人：貴州省金沙縣XX水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。

法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：1xxxxxxxxxxxx

仲裁請求：

1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關係之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關係經濟補償金7500元(2.5個月);

2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑑定費1520元，交通費6520元，後續治療費1xxx00元;解除勞動關係一次性長期待遇(二級爲14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

事實及理由：

申請人謝仕X系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。xxx0年2月8日上午9時許，申請人謝仕X被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷後送到遵義醫學院附屬醫院經過爲期99天住院治療，被診斷爲：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需後續治療。謝仕X出院後，經申請事實勞動關係仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局於xxx1年7月18日將申請人之傷認定爲“工傷”。對於該工傷認定，被申請人不服於是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。xxx0年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑑定中心評定爲：目前仍需後續治療費用12萬元。xxx1年9月14日，經畢節市勞動能力鑑定委員會鑑定爲：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。爲維護申請人的合法權利，爲此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(xxx6)21號《關於大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝仕X

　　xxx2年5月12日

　　2016工傷賠償仲裁申請書範文3

申請人：趙xx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始爲被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定爲工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支援申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日