工傷賠償仲裁申請書格式範文

今天，本站小編給大家介紹的是工傷賠償仲裁申請書格式範文，供大家閱讀參考。

　　工傷賠償仲裁申請書格式範文1

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如爲單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如爲單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的`目的)

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

　　xxxx仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　xxxx年xx月xx日

附：一、申請書副本x份(按被申請人人數確定份數);

二、證據xx份;

三、其他材料xx份。

　　工傷賠償仲裁申請書格式範文2

申請人:楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號:xxxxxxxxxxxx，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人:xxx寧海XX建材有限公司，住xxx市宋跳工業區振興路X號 。

法定代表人:徐XX。

請求事項:

1、請求被申請人爲申請人補辦xxx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:

申請人於xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定爲申請人辦理社會保險事宜，xxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇xxx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇xxx號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷爲:右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情爲工傷，xxx年5月17日xxx市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xxx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人爲八級傷殘。由於被申請人沒有爲申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，爲此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行爲已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，爲了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求

此致

　　xxx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人:楊某

　　xxx年 9月 12日

工傷賠償的相關知識：

一、醫療保險待遇

(一)醫療費 第29條第3款

1、標準：從工傷保險基金支付

2、要求：(1)在簽有服務服務協議的醫療機構治療;(2) 治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準

(二) 伙食補助費 第4款

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求： 住院期間。

(三)食宿交通費 第4款

1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

(四)康復治療費 第6款

1、標準：從工傷保險基金支付。

2、要求：( 1)簽訂服務協議的醫療機構進行;(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準

(五)輔助器具費 第30條

1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付

2、要求：( 1)因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑑定委員會確認;(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具

(六) 停工留薪 第31條

1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑑定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(七)生活護理費 第31條

1、標準： 完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的`30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;(2)已評定傷殘等級並經勞動能力鑑定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費

(八)工傷復發的費用 第36條

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的

二、傷殘保險待遇

(一)傷殘補助金

1、標準：一級 24個月的本人工資 二級 22個月的本人工資 三級 20個月的本人工資 四級 18個月的本人工資

2、要求：(1)評定傷殘等級後，停發醫療待遇。(2)致殘被鑑定一至四級傷殘的，保留勞動關係，退出工作崗位。(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付

(二)傷殘津貼

1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡並辦理退休手續後，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼爲基數，繳納基本醫療保險費。