工傷賠償仲裁申請書參考範文

不知道如何寫工傷賠償仲裁申請書?沒關係，下面請看本站小編給大家整理收集的工傷賠償仲裁申請書參考範文，僅供參考。

　　工傷賠償仲裁申請書參考範文1

案由：工傷待遇爭議

申請人：xxx，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：xx省xx縣xxx公司。用工性質：聘任制。

住址：xx省xx縣xx鎮xx村.

被申請人: xx省xxxx公司

地址：xx省xx縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

具體如下：

1、一次性醫療補助金3000元×18月;

2、一次性就業補助金3000元×9月;

3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

xxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷爲左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定爲工傷。在被申請人的組織下，申請人於xxx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定爲九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的.工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.爲維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支援申請人的請求!

此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):xxx

　　20xx年3月25日

附件:

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動合同一份

4、醫療證實材料及相關醫藥xxxxx。

　　工傷賠償仲裁申請書參考範文2

申請人：xxx，男、漢族、幹部，xxx年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xxx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領xxx、徐xx去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐xx受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人xxx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷爲：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合症。 於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常爲止。現經忻州人力資源和社會保障局於xxx年12月8日作出(xxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：xxx

　　xxx年12月25日