糖尿病社區分層強化管理模式探析論文

在我國糖尿病的患病率隨着人民生活水平的提高、飲食結構和生活方式的變化而快速增加。我國首次調查糖尿病患病率是在 1981 年，調查了 1979 年至 1980 年十年我國成人糖尿病的患病情況，糖尿病成人患病率爲 1% ,並與 1994 年至 1995年進行了第二次調查，糖尿病成人患病率上升至 2.5% ,並發現有 2. 5%糖耐量減低者。2013 年在對我國 18 歲及以上成人樣本中，研究隨訪了 98658 名成年人，根據國際最新臨牀診斷標準進行診斷的糖尿病估測患病率爲 11.6%.也就是說我國現有糖尿病患者約 1.139 億人。與 30 年前相比糖尿病患病率增加了十倍，是繼腫瘤、心腦血管疾病之後的第三大疾病。糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對人體健康的危害程度據慢性非傳染性疾病的第三位[1].糖尿病是一種慢性病、終生病，需要長期治療。餐後高血糖爲 2 型糖尿病大血管的獨立危險因素，冠心病發生率和致死性冠心病發生率也逐年提高[2].給國家和個人造成了巨大的經濟負擔。而糖尿病患者大部分時間是居家生活，家庭成員的關心、支援和監督是促進糖尿病康復的前提和基礎。因此，爲控制醫療費用增長，減輕患者和國家經濟負擔，延緩糖尿病病情進展，延長患者生命，提高糖尿病患者生活質量 ,糖尿病的`社區管理起着非常重要的作用。本研究自 2013 年 6 月開始對選定對象實施兩種不同管理模式的社區管理，對比兩組血糖控制情況，得出社區分層強化管理模式爲更好的糖尿病社區管理模式的結論。現報到如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象： 2013 年 6 月石家莊東焦街道辦事處社區衛生服務中心選取中心轄區 3 個社區，透過社區糖尿病患者健康檔案採取抽樣法，將確診爲糖尿病並願意接受糖尿病社區管理的100 例患者作爲研究對象。納入標準： ①按照 1999 年 WHO 糖尿病診斷標準確診 2 型糖尿病患者； ②有完全行爲能力； ③無神經系統疾病、精神病史和認知障礙。④病程在一年以上。共入選糖尿病患者 100 例，其中男48 例，女52 例，年齡42~68 歲，平均年齡爲（ 58±5.6） 歲。

1.2 研究方法： 將患者隨機分組，分爲對照組和觀察組。對照組 50 例，觀察組 50 例。對照組患者給予常規管理模式管理： 每季度一次面對面隨訪，每季度免費做一次血糖，針對每次檢測的血糖結果給予藥物調整和健康指導。觀察組在與患者一季度一見面隨訪基礎上，實施社區分層強化管理： 首先，將入選患者進行綜合評估並分組： ①以年齡和學歷水平分組： 根據不同年齡和不同學歷水平的患者，分成兩組，給予不同內容和形式的健康教育指導。指導患者如何檢測和記錄血糖及尿糖變化，瞭解糖尿病的非藥物治療和藥物治療方法。年齡小、學歷水平高的一組 19 例，接受相對深層次的健康教育內容培訓，向患者講解糖尿病的病因、臨牀表現，治療及轉歸； 強調飲食控制和運動療法是糖尿病的治療重點，強調控制血糖對預防併發症發生的重要性。每月一次，每次培訓 1h; 年齡大、學歷水平低的一組31 例，進行多次強化教育，每兩週一次培訓，每次培訓 2h.讓患者和家人同時參與培訓，便於監督和照顧患者用藥，提高糖尿病社區家庭管理效率。②以血糖控制水平進行分類管理： 以空腹血糖 7.0mmoL/L 或餐後 2h 血糖 10.0mmoL/L 爲界線分成兩組：對血糖控制滿意（ 空腹血糖值<7.0mmoL/L 或餐後 2h 血糖值<10.0mmoL/L） ,無併發症的患者，預約三個月後進行下一次隨訪。期間進行相關健康教育知識培訓一次，並指導家庭自測空腹及早餐後 2h 血糖兩次； 對血糖控制不滿意（ 空腹血糖值≥7.0mmoL / L 或餐後 2h 血糖值≥10.0mmoL / L） 的患者，分析血糖控制不滿意的原因，調整藥物劑量、種類及用法，2 周內隨訪，檢測血糖變化。對連續兩次出現血糖控制不滿意（ 空腹血糖值≥7.0mmoL / L 或餐後 2h 血糖值≥10.0mmoL / L） 的患者，聯絡對口支援上級醫院專家會診，幫助調整降糖藥物，每 3d 隨訪，監督指導患者按時監測血糖，直到患者血糖調整到滿意（ 空腹血糖值<7.0mmoL/L 或餐後 2h 血糖值<10.0mmoL/L） 爲止。

1.3 研究工具： 糖代謝指標檢測： 比較對照組和觀察組患者空腹血糖、餐後 2h 血糖的變化。

1.4 統計學方法： 計量資料採用（ x珋±s） 表示，採用四格表資料的X2檢驗進行比較，檢驗水準 a=0.05.

2 結 果

兩組血糖控制結果見表 1、表 2【1】

空腹血糖控制達標率觀察組 72.0%,對照組 48.0%; 兩組比較χ2= 6.000,P<0.01; 餐後 2h 血糖控制率觀察組 68.0%,對照組 52.0%,兩組比較 χ2= 6.000,P < 0.01.表明經過社區分層強化管理模式管理的糖尿病患者，血糖控制達標率明顯提高。

3 討 論

糖尿病是一種慢性生活方式疾病，控制血糖到合理範圍內可以明顯降低併發症的發生，所以，控制代謝指標最終降低併發症和提高生活質量是社區慢病管理的最終目標。目前，我國大型三級醫院在醫療衛生服務糖尿病管理中擔任重要角色，但事實上三級醫院的數量卻不足全國醫院總數的 10%.面對日益龐大的糖尿患者人羣，三級醫院已不堪重負。因此，必須加快基層社區醫院的成長，才能使糖尿病患者都有機會享受從基層到專科系統全面的健康管理。與我國不同的是，發達國家從事糖尿病管理的專業人員主要在社區，許多科研項目也由社區完成。隨着我國醫療事業的逐步發展，國家對公共衛生事業投入的加大，政策向社區醫院傾斜，社區醫院越來越受到廣大羣衆的重視，爲了最大限度地調動社區各個方面的積極因素，急需建立完善的社區醫療體系。在社區中對糖尿病患者進行積極治療，使糖尿病患者保持標準體重、維持正常的生命活動，提高糖尿病患者知識普及率，增強糖尿病患者的自我管理能力，延緩併發症的發生，提高糖尿病患者生活質量，爲今後糖尿病患者社區管理模式提供具有科學性、有效性的依據。在《國家基本公共衛生服務管理規範》（ 2011 版） 中規定了 2 型糖尿病患者健康服務規範，對糖尿病的社區管理提出具體要求。在符合《規範》要求基礎上對糖尿病患者進行綜合評估，並進行社區分層強化管理，與家庭自我管理相結合，針對不同分類給予不同的健康教育指導及分層管理。提高了患者對糖尿病的認知水平，提高了血糖控制達標率，減少了醫療費用，減少了併發症的發生。

參考文獻：

[1] Yang W,lu J,et alence of diabetes among men andwomen in China [J]. N Engl Med,2010,362（ 12） : 1090 ~1101.

[2] 方誌平，孫旭東。餐後高血糖對 2 型糖尿病血管病變的影響[J]福建大學學報，2008,42（ 2） : 3.