醫療機構執業申請書
在市場經濟發展迅速的今天,各種申請書頻頻出現,申請書是我們平時提出請求的一種書信。大家知道申請書的格式嗎?以下是小編精心整理的醫療機構執業申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。
醫療機構執業申請書1
縣衛生局領導:
我是百姓中西醫診所的法定代表人,此爲申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審覈。特此申請,謝謝指導!
申請人:XXX
成立時間:20xx年5月13日
醫療機構執業申請書2
柳林縣衛生局:
本單位的醫療機構執業許可證即將到期,現申請辦理換證,請予覈准批覆,給予更換。同時承諾:所提交的檔案、證件和有關附件真實、合法有效,複印檔案與原件一致。
柳林縣成家莊鎮中心衛生院
XX年X月X日
醫療機構執業申請書3
申請人:李春亭,男,現年49歲,住城關南街。 我於一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年,我於一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱,我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審覈批准的《醫療機構執業許可證》,0六年以後實行執業醫師法,我又於20xx年4月經河南省衛生廳考試,考取了《中醫執業醫師證》,並已經註冊。
我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意爲患者服務,服從衛生主管部門的領導,文明行醫。
根據我的實際情況,特此申請商城縣衛行政主管領導給批准《醫療機構執業許可證》主盼!
申請人:李春亭
二0xx年十月十六日
醫療機構設定報告
1、申請單位名稱:李春亭診所
申請人:李春亭,男,49歲,中專文化,一九八六年在商城縣搬運公司醫療室,並考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》,九三年開始在南關開個體診所,九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試,考取了《鄉村醫師證》,二00八年根據有關檔案精神,經申報考試,我於二00九年考取了《中醫執業醫師證》,並已註冊,身份證號:413xx80054。
2、所在的地區在城關南街,人口稠密,人民的經濟條件一般,社會發展前景良好。
3、所在的南居民衆健康狀況較差,老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫療機構,人民急需合格的醫療服務。
5、擬設的醫療機構名稱:李春亭診所。
6、擬設醫療機構的服務方式:社區醫療服務 時間:早晨7點至晚9點 診療科目:內科,以門診爲主,無牀位
7、擬設醫療機構的組織結構,人員配備:1人
8、擬設醫療機構的儀器:血壓表1具,聽診器、體溫表設備配備:診斷桌、藥櫃等
9、與其它醫療機構都在1公里之外
10、醫療機構的通訊方便,供電良好,上下水道通暢,無消防急患
11、資金來源:自籌資金,投資金額二萬元
12、用房二間,面積25 m2X3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫療機構執業申請書4
設定單位(人) 明朝敬 (章)
組建負責人 王潮勳 (章)
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 20xx年 10月15 日
批准文號 字( )第 號
中華人民共和國衛生部制
填表說明
1、 此表爲醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。
2、 醫療機構代碼 按照衛辦發[20xx]117號檔案《衛生機構(組織)代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.
3、 表1 隸屬關係 在後面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。
4、 表1 所有制形式 在後面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。
5、 表1服務對象 填寫要求同4。
6、 表1法定代表人 醫療機構擁有法人地位者,填寫其法定代表人姓名;醫療機構若無法定代表人地位,則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人的姓名。
7、 表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。
8、 表2醫療機構凡在某一級科目下設定二級學科(專業組)的,應填報到所列二級科目,未劃分二級學科(專業組)的,只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的,應在備註欄註明“門診”字樣。
9、表2只開展專科病診療的機構,應填報專科病診療所屬的科目,並在備註欄註明專科病名稱,如頸椎病專科診療機構填報“骨科”,並於備註欄註明“頸椎病專科”。
10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。
11、表3管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員,財會人員除外。
12、表3康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項,在94年9月1日以後申請新開業的醫療機構可不填寫。
15、表5出院者平均住院日計算公式: 出院者佔用總牀日數出院人數
16、表5平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式: 上一年全年門診醫療費用總數(元)上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
17、表5平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式: 上一年全年出院者住院醫療費用總數(元)上一年全年出院總人數住院醫療費用包括:住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。
18、表5出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式: 平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均住院日。
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