定點醫療申請書

在當今社會生活中，申請書使用的情況越來越多，申請書可以使我們的願望和請求得到合理表達。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編整理的定點醫療申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

定點醫療申請書1

武漢市勞動和社會保障局：

醫療衛生事關國計民生，關係到人民羣衆的身體健康，是當前社會高度關注的熱點之一。改革開放三十年來，武漢市的醫療衛生事業不斷髮展，使越來越多的普通百姓感受到醫療發展帶來的益處。xxx醫院是由湖北省衛生廳批准設定，武漢市衛生局登記註冊的一級二級精神病專科醫院，醫院開設牀位75張，覈准設定專業爲：xxx……配有X光機、B超、心電圖、十六道腦電地形圖、全自動生化儀、遠程心理CT診斷系統、全自動血液分析儀、尿液分析儀等診療儀器等。xxx醫院條件較好且收費較低。病房醫療設施齊全，寬敞明亮，並有24小時熱水供應系統。醫院佔地面積3566.61㎡，建築面積5000㎡.醫院共有醫務人員35名，其中進階職稱者5名，中級職稱7名。

據測算，武漢約有12萬精神病人，而住院牀位不足3000張。全國狀況類似：每1000名精神病人僅有6張病牀，95%以上的病人住不進醫院。xxx醫院作爲武漢民營精神病專科醫院，可在一定程度上逐步緩解全市12萬精神病患者的看病難題。作爲公立精神病醫院的補充，我院起步之初我院重點面向特困、弱勢人羣開展了一系列的優惠幫扶活動，並涉及到了武漢城市圈。這樣的活動得到了上級領導的肯定，引起了廣大新聞媒體的關注。

醫療保險制度的實施給醫院帶來了挑戰和新的發展機遇。在醫療保險體系中，醫院是整個醫療保險制度執行和管理的中心環節。隨着定點醫院的增加，病人選擇權的增加，醫院之間的競爭會進一步的加劇。競爭機制的完善和病人選醫院、選醫生的普及，必將進一步促使醫院的醫療質量和管理質量向良性發展。基本醫療保險推動了醫院樹立全新的醫療質量概念。鑑於此，特向貴局申請將我院設爲醫療保險定點醫院，更好的服務於廣大武漢市民，減輕精神疾病患者對社會的壓力。

　　xxx醫院

　　XXXX年X月X日

定點醫療申請書2

NO:

成都市基本醫療保險

申請單位_______________

申請時間_______________

成都市

人力資源和社會保障局統一印製

單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單

　　單位（簽章）

　　審覈人:

　　填表人：

　　年 月 日

注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。

定點醫療申請書3

尊敬縣衛生局、農合辦領導：

您好！

我叫萬庭芳、女、苗族、35歲。1997年畢業於沅陵縣衛校中醫士專業，於1999年透過省鄉村醫生考試，20__年透過國家執業助理醫師考試。自1999年擔任馬底驛村鄉村醫生工作以來，一直從事我村衛生室疾病預防、婦幼保健、殘疾康復、健康教育、計劃生育、和常見病、多發病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療等衛生工作。在工作中嚴格執行各項工作制度、診療常規和操作規程，熱情周到地接待並認真負責處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治,羣衆的滿意度高。在實踐中不斷加強業務理論學習，提高自已業務技術水平,曾多次參加上級衛生部門組織的考覈和業務培訓，均達合格標準.

十多年來，本人認認真真工作，踏踏實實做事，從未發生一起醫療事故，也從未同病人發生一起糾紛，在衛生局衛生局、馬底驛鎮政府、鎮農村衛生工作管理站及馬底驛村村委的領導下，緊緊圍繞農村衛生髮展大局，認真開展各項醫療工作，全面貫徹執行各級領導安排和佈置的各項任務。20__年開展農村合作醫療以來，積極協助村幹部做好宣傳工作，主動向村民介紹新型農村合作醫療內容及補償辦法。

馬底驛村衛生室是衛生局批准，取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，佔地面積70餘㎡，建築面積140㎡，業務用房60㎡；診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設齊全並按規定分開；配備有中藥櫃２個、西藥櫃4個、病牀2牀、功能注射臺1個、醫用消毒櫃1個、業務專用電冰箱1臺、電腦1臺等（已開通寬帶）。本衛生室與馬底驛村村委會相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個行政村的中心地緣，交通較爲便捷，水電設施相對齊全，羣衆居住非常集中。能及時接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問題。

全村所轄人口1952人，20__年參合人數1300人，20__年參合人數1452人，20__年參合人數1755人。人民羣衆對新型農村合作醫療的.認識逐步增強，參加新型農村合作醫療的熱情逐年提高。但近年來大部分羣衆反映門診及日常小病得不到補償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當大的經濟壓力，甚至有的患者不能接受常規治療，因此廣大羣衆對開展農村合作醫療門診定點補償的願望十分迫切。

綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛生室設立新型農村合作醫療門診補償點，迫切希望領導研究批准！

此致

定點醫療申請書4

XX衛生局：

本人姓名XX，性別男。現年XX歲，身份證號碼XX，XX年XX月畢業XX（學校）XX（系專業），XX文化程度。於XX年XX月XX日取得XX醫師資格。

本人擬於XX（市縣鎮村）申請設定個體醫療診所，爲進一不滿足設定區域內人民羣衆求醫問診需要，申請設定XX科個體診所，自籌資金總額XX萬元，其中註冊資金XX萬元；設定診所執業地址位於XX，佔地面積XX平方米，建築面積XX平方米，其中業務用房面積XX平方，米，併購置了XX等診療儀器設備，除本人外現有從業人員XX名，具備XX專業技術資格。本醫療機構在申請批准設立後，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批准。

　　申請人（簽章）：XX

　　申請醫療機構名稱：XX

　　XX年XX月XX日

定點醫療申請書5

XX民政部門：

本人XX，是哪裏人，由於公公XX患有胃癌於XX年XX月XX日病亡，生前由於治療胃癌把家庭全部積累用完，並借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助爲盼。

此致

敬禮！

　　申請人：XX

　　申請時間：XX年XX月XX日

定點醫療申請書6

尊敬的衛生局領導：

你們好！

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定爲合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設定新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策諮詢、出院費用審覈報銷等工作；做好新型農村合作醫療醫藥費用資訊管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關資訊。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機資訊管理系統。爲今後能更好地支援新農合醫療制度的建設和發展，也爲廣大農民的健康提供保障，我院自願申請繼續從事合作醫療工作，並作出以下承諾：

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、爲新農合參與者提供優質諮詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導彙報。

4、不爲招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5、對違反新農合規定的行爲進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，爲了能積極配合上級領導做好今後的工作，我院特向您申請繼續被定爲合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

　　申請單位：洮南市大通鄉衛生院

　　20xx—1—15

定點醫療申請書7

（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致；

（2）“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

（3）機構類型爲：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

（4）“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。

（5）醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及複印件；

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及複印件；

2、醫療收費許可證副本及複印件；

3、大型設備使用登記（許可）證及複印件；

4、醫務人員花名冊、資格證書、執業註冊證書及複印件；

5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、牀位使用率、平均住院日、每牀日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編牀位數和實際開設牀位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況）；

6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供電子文檔）；

8、內部管理各項主要規章制度；

9、房契或租房協議及複印件（公立醫院除外）；

（6）無衛生技術類執業資質、職稱的人員不列入統計範圍。

（7）根據本單位特色提供不少於十種的單病種種類、價格目錄。並提供各單病種詳細計算依據。

定點醫療機構的申請機構可以是醫院、鄉衛生院，也可以是藥店。醫保的參保人員在這些定點機構購買藥品，治療疾病可以獲得醫保的報銷，如果不是在定點醫療機構治療，不能獲得保險的賠償。而成爲定點醫療機構也應滿足一定的條件，如該機構醫務人員的行醫資格、設備是否符合規定等等。

定點醫療申請書8

編號

申請單位：

申請日期：

息烽縣新型農村合作醫療管理中心印製

填表說明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型爲：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及複印件

2、醫療收費許可證副本及複印件；

3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及複印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上註明人員資格證書、執業證書號）；

4、內部管理各項規章制度；

5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；

6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供盤片）；

8、房契或租房協議及複印件（醫院除外）；