醫療鑑定申請書

在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書與我們不再陌生，在寫作上，申請書也具有一定的格式。我們該怎麼寫申請書呢？以下是小編整理的醫療鑑定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫療鑑定申請書1

申請人：XXXX

張三住址：XXXX

身份證號碼：聯繫電話：

被申請人：XXXX醫院

申請事項：

一、請求對XXX市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。

事實和理由：

申請人之妻XXX因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷爲：

1、腦出血；

2、高血壓病3級極高危組；

3、腦梗死恢復期；

4、顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，於20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。爲此，特申請依法鑑定。

此致

敬禮

申請人：XXXX

20xx年XX月XX日

醫療鑑定申請書2

申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小佔莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫院

法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，爲此，爲保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。

此致

新鄭市衛生局醫療事故鑑定中心

申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠

法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩

20xx年1月30日

醫療鑑定申請書3

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生局

　　申請人：×××

　　××年××月××日

醫療鑑定申請書4

申請人：xxx

住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

電話：

被申請人：

聯繫人：

電話：

　請求事項：

請求xx市xx區人民法院依法指定司法鑑定機構對被申請人的醫療行爲是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關係進行鑑定。

具體鑑定事項：

1、ct複查不及時。

2、神經外科會診不及時。

3、手術延誤。

4、上述過錯與最後病人出血量增加，以及後來的嚴重後遺症有因果關係。

5、過錯與後果因果關係的參與度有多大。

事實和理由：

1、ct複查不及時

患者於____月____日2點出現再出血癥狀並不斷加重，需要神經內科及時複查ct。但事實上5點纔在會診後做的ct。根據複查ct報告腦出血已經從入院的10毫升增加爲60毫升。因爲手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30—40毫升的時候及時手術。

根據____月____日22點10分的門診病歷記載，發病已經5小時。到次日2點，發病已經9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。

　2、神經外科會診不及時

根據病程記錄，從2點後病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。

　3、手術延誤

因爲上述原因，手術在發病後次日7點開始。此時，發病已經14小時，再出血已經發生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機，儘管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的後遺症。

綜上所述，被告葫蘆島中心醫院存在診斷和治療的延誤，導致本有可能及時診斷治療的腦出血因爲過錯而加重了病情。其過錯和病人後來的大量腦出血存在因果關係。

此致

敬禮！

　　________司法鑑定中心

　　申請人：xxx

醫療鑑定申請書5

申請人：劉悅（劉惠霞嬰）

住址：龍川縣老隆鎮華光市場

聯繫電話：13536768209、0762－6772130

委託代理人：劉慶華

電話：13536760059

被申請人：龍川縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑑定。

簡要過程：

20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮於上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如願進行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。

10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如願而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合症——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達後，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況後，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，並說出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過來，但後續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，於4月23日凌晨8點左右聯繫廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業救護車終於出現，於是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。

……

一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告

提示：右側腦實質出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告

提示：右側大腦管膜下暗區聲像；

三、20xx年5月10日，廣州市婦女兒童醫療中心診斷結果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發育不良？

四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節區腦軟化竈；額、頂葉腦白質發育不良，考慮爲後遺症改變；2、未除外胼胝體發育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；

3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖宮產，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；

4、院方工作人員明知院方醫療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉院治療，並還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對於醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求：

1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷一部分；

2、後期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

河源市衛生局

敬禮

申請人：

醫療鑑定申請書6

申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯繫電話：xxxx

被申請人：xxxx人民醫院

申請事項：

一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。

事實和理由：

申請人之妻朱啓英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷爲：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，於20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。爲此，特申請依法鑑定。

此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑑定申請書7

申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號，聯繫電話：1548578941

被申請人：鄭州大學第一附屬醫院

治療經過：

20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請處入院診斷治療，經被申請處CT檢查診斷意見爲：左側下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請處醫師龔建民爲申請人進行手術，術後，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家後，病情越來越嚴重，後於20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷爲：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷。現在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術後，申請人傷未治癒，而且病情加重，又因爲手術導致申請人增加了新的病症，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑑定申請書8

申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯繫電話：150824xxxx

被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路

法定代表人：張xx聯繫電話：0832－391xxxx13990xxxx

被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。

法定代表人：李xx聯繫電話：0832－210xxx

申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑑定。

申請理由：

申請人與被申請人醫療糾紛一案，經xx市醫學會於xx年9月14日作出xx醫鑑[xx]05號《醫療事故技術鑑定書》，結論爲本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學會的鑑定結論，理由如下：

鑑定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑑定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑑定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫院於xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由於xx縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑑定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘻手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘻手術進行醫療事故鑑定。xx市醫學會鑑定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫院第1次手術處置不當行造瘻術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘻手術是醫療事故。

xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該爲黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘻術的情況下爲黃xx做造瘻術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘻手術。

二：申請人對鑑定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由於xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診爲“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預後判斷，從而放棄了糞瘻閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對後半部“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關係。由於十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的侷限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害後果有一定的因果關係，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

1：xx市醫學會認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診爲“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預後判斷，從而放異了糞瘻閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害後果有直接的因果關係，應負完全責任的結論，怎麼能說成有一定的因果關係，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

2：申請人黃xx認爲“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的侷限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作爲醫方將黃xx誤診爲低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷爲低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

就如xx市第一人民醫院在第一次鑑定會上引用《手術中病理診斷圖鑑》總論“…..冰凍切片準確率多報告爲94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認爲《手術中病理診斷圖鑑》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛生部的檔案，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑑》的這種說法有一定的合理性，但做爲患者黃xx是不懂醫學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那麼作爲醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上註明其低分化腺癌準確率爲94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有侷限性，並建議複查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查）以確診，xx縣中醫院同樣沒有建議黃xx複查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫院和xx縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

醫療鑑定申請書9

日常生活中，很多人由於缺乏相關專業知識，對相關文書的寫作不瞭解。患者在醫療事故出現後，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫療事故鑑定。在醫療事故鑑定中，怎麼寫鑑定申請書？本文爲您詳細解答。

醫療事故鑑定申請

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯繫電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷爲“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單爲證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均爲二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情爲“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢爲證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

此致

　　區衛生局

醫療鑑定申請書10

申請人：xx，別名xx，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉小佔莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫院 法定代表人：李向陽，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，爲此，爲保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。

此致

敬禮！

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

醫療鑑定申請書11

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯繫電話：

被申請人：

地址： 聯繫電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯繫電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認爲：

一，XX年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。

二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的'主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

敬禮

申請人：

日期：

醫療鑑定申請書12

申請人：，女，出生於年月日，漢族，

身份證號：住址：

聯繫方式：

被申請人：

單位負責人：地址：

聯繫方式：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；

事實和理由

xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷爲：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的麪包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號爲xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果爲675H、尿素氮BUN爲19.5H.而正常成年女性的腎功能檢測指標爲肌酐（CRE）正常參考範圍：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常參考範圍：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考範圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

區衛生局

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

　　申請人的受託人：

　　聯繫方式：

醫療鑑定申請書13

申請人：xx，

聯繫電話：xxx

被申請人：xxx

住所地：xxx

電話：xxx

法定代理人：xx，系該院院長。

申請事項

請求對被申請人存在的醫療過錯進行司法鑑定，包括醫療過錯對損害結果的參與度。

事實與理由

申請人訴xx縣醫院醫療糾紛一案貴院業已受理。因被申請人在診療過程中存在嚴重過錯，造成李某死亡的嚴重後果。爲查明案件事實，維護申請人的合法權益，根據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項的規定，申請人申請貴院委託鑑定機構進行醫療糾紛司法鑑定。請予准許。

此致

敬禮！

xx縣人民法院

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

醫療鑑定申請書14

申請人：______

性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯繫電話：___________

被申請人：

________醫院，地址：________，聯繫電話：________

法定代表人：________，職務：醫院院長，聯繫電話：________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察爲膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認爲：

一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅爲0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行爲所致。

二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管爲由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責爲患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，爲了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行爲，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

　　ｘｘ市衛生局醫學會醫療技術鑑定辦公室

　　申請人：________

　　______年_____月_____日

醫療鑑定申請書15

申請人：xx

住址：xx

電話：xx

被申請人：xx

聯繫人：xx

電話：xx

請求事項：請求xxxx法院依法指定司法鑑定機構對被申請人的醫療行爲是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關係進行鑑定。

具體鑑定事項

1、CT複查不及時

2、神經外科會診不及時

3、手術延誤。

上述過錯與最後病人出血量增加，以及後來的嚴重後遺症有因果關係。

過錯與後果因果關係的參與度有多大事實和理由

1、CT複查不及時患者於8月2日2點出現再出血癥狀並不斷加重，需要神經內科及時複查CT。但事實上5點纔在會診後做CT。根據複查CT報告腦出血已經從入院的10毫升增加爲60毫升。因爲手術不能清除全部出血，而手術記錄記載清除出來的60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做CT，可能在出血30—40毫升的時候及時手術。根據8月1日22點10分的門診病歷記載，發病已經5小時。到次日2點，發病已經9小時。如果在3點左右完成CT檢查，在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。

2、神經外科會診不及時根據病程記錄，從2點後病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。

3、手術延誤因爲上述原因，手術在發病後次日7點開始。此時，發病已經14小時，再出血已經發生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機，儘管手術挽救了生命，但確帶來了嚴重的後遺症綜上所述，被告xxx醫院存在診斷和治療的延誤導致本有可能及時診斷治療的腦出血因爲過錯而加重了病情。其過錯和病人後來的大量腦出血存在因果關係。

此致！

　　xxx鑑定中心

　　申請人：xx

　　20xx—x—x