醫療機構自查報告

在人們越來越注重自身素養的今天，我們都不可避免地要接觸到報告，多數報告都是在事情做完或發生後撰寫的。一聽到寫報告就拖延症懶癌齊復發？下面是小編收集整理的醫療機構自查報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫療機構自查報告1

爲了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人爲成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

(一)機構自查情況：單位全稱爲“昆明湯池醫院”，xx性質爲民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮;法人代表：高凱宏;主要負責人：xx。具有xx衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位xx張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科;業務用房面積xx平方米。

(二)人員自查情況：我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考覈各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由......等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”xx，醫療廢物運輸轉送爲專人負責並有簽字記錄。

(六)一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

(八)藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足;

二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查爲契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療機構自查報告2

Xx醫院醫療設備使用情況自查報告爲保障人民羣衆的生命安全，提高人民羣衆的生活質量，本着：“以人爲本，患者至上”的原則，我們針對上級檔案精神，在高新區衛生局的指導下，組織相關人員重點就全院醫療器械、

設備進行了全面檢查，現將具體情況彙報如下：

一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

醫院首先成立了以院長爲組長、各科室主任爲成員的安全管理組織，把醫療設備安全的管理納入醫院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫院建立、完善了一系列醫療器械相關制度，以制度來保障醫院臨牀工作的安全順利開展。

二、爲保證購進醫療器械、設備的質量和使用安全，杜絕不合格醫療設備進入，本院特制訂醫療設備購進管理制度。對購進的醫療設備所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規定。

三、爲保證入庫醫療器械、設備的合法及質量，認真執行醫療器械入庫制度，確保醫療器械的安全使用。

四、爲了準確、安全使用醫療設備，我院定期組織業務學習，請專業技術人員進行設備使用培訓，並取得了良好的效果。

五、做好日常保管工作，我院部分醫療設備比較貴重，在我院技術人員定期自檢維護的同時，定期請廠家技術員檢查校正。

六、加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨牀，我院特制訂不良事件報告制度。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，並做好記錄，迅速上報區藥品醫療器械監督管理局。

七、我院今後醫療器械工作的重點

切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件發生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，在今後工作中，我們打算:

1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院的醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一''意識，服務患者，不斷構建人民滿意的醫院。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，爲構建和諧社會做出更大貢獻。

醫療機構自查報告3

爲了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人爲成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱爲“昆明湯池醫院”， 性質爲民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人： 。具有 衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號： ，有效期限至年月日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位 張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積xx平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師 名，住院醫師 名，主

管藥劑師 名，檢驗師 名，主管護師 名，護師 名，技師（放射） 名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考覈各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啓、於愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防” ，醫療廢物運輸轉送爲專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查爲契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

　　xxxx醫院

　　20xx年x月x日

醫療機構自查報告4

爲了進一步提高本單位的管理水平，保證人民羣衆用上安全有效的藥品，根據縣藥監局的檔案要求，爲了抓好藥房規範化管理的工作，我們依照(藥品管理法實施條例)和(藥品經營質量管理規範)等有關檔案要求認真進行了自查自糾。現將有關情況報告如下：

一.基本情況

我院位於xx縣xx鄉xx村，是一家公辦的非營利性醫療機構，承擔着全鄉6000多人口的疾病防控，健康教育及基本醫療服務，藥品使用範圍嚴格按照“基本藥物目錄”和“省補目錄”的相關規定和制度實施。我院自成立以來即秉承一切以病人爲中心的服務理念，堅持誠信爲本，依法經營優質優價的辦院原則，無藥品違法經營行爲，所經營藥品無質量事故發生。藥房在崗執業人員一人主要從事藥品質量管理，驗收及日常養護工作。藥房使用面積爲40平方米佈局合理，設備完善達到了藥品分類存儲的要求。成立了以院長爲組長的規範化管理小組，制定了各種規章制度，不斷加強學習培訓，提高了藥房管理人員的素質。堅持依法經營，加強內部管理，建立了藥品管理的長效機制，確保了藥品質量，爲保證患者安全有效用藥做出了積極貢獻。

二.主要實施過程和自查情況

1.加強管理我院成立了以院長爲組長的藥品管理領導小組，明確各人員的職責，制定了規章制度，使我院的藥品質量管理工作做到了有據可依，有章可循。

2.加強教育培訓提高藥品從業人員的整體素質。

3.依據相關要求我院增加了藥品貨櫃，冷藏櫃等設施，藥房地面平整，門窗嚴密，陰涼通風，基本符合相關要求。

4.嚴把藥品購進關，認真執行網上招標採購的相關規定，確保採購藥品的合法性，與供貨單位簽訂了質量保證協議書，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品採購質量關。附供貨企業詳細情況表：

5.認真抓好藥品的養護嚴格按藥品的理化性質和存儲條件進行存放，確保藥品質量完好。

6.特殊藥品嚴格按照相關規定管理，嚴格覈對資料後發放。

7.藥房嚴格按照有關法律法規和本院的質量管理制度進行銷售活動，認真核對處方和藥品的規格，有效期，服用方法，注意事項及患者姓名等必要資訊確保藥品準確付給，符合相關規定，建立完整的購銷記錄。

8.對藥品不良反應發生情況進行跟蹤檢測，一旦發現及時上報國家藥品不良反應監測網並及時追回藥品對患者進行跟蹤服務保證藥品安全有效及患者的用藥安全。

三.一直以來在藥監局的關懷指導下，經過全體職工的共同努力完善了藥品質量管理體系，加強了自身建設，經過自查認爲基本符合藥品主管部門的規定條件，但仍有不足之處，在以後的工作中儘量做到完美無缺，盡善盡美，爲xx的父老鄉親用上安全藥，有效藥，放心藥而努力奮鬥。

醫療機構自查報告5

爲進一步規範我縣醫療機構依法執業行爲，積極貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，保障醫療安全，加強醫療廢棄物監管，切實保障人民羣衆的健康權益和就醫安全，在20xx年我縣以着力長效監管機制建設爲工作目的，透過開展醫療機構“依法執業報健康”行動、公立醫療機構專項監督檢查、醫療機構不良執業行爲記分管理等有效措施，進一步提高了我縣醫療衛生機構依法執業水平，並取得了一定的成效。現將我縣工作開展情況彙報如下：

一、我縣現狀

我縣目前共有各類醫療衛生機構34家，其中縣屬醫療衛生機構5家（包括3家縣屬醫療機構和2家公共衛生機構），鄉鎮衛生院7家，村衛生室17家，個體診所1家，學校、企業醫務室5家。從事醫療衛生服務工作的衛技人員共448名，其中執業醫師132名，執業助理醫師33名，鄉村醫生21名，執業護士139名，藥劑人員39名，醫技檢驗人員29名，其他衛技人員55人。轄區內有醫療廢物集中處Z單位1家，主要負責本島內醫療機構醫療廢物的集中處Z，其餘鄉鎮醫療機構廢物自行焚燒處Z。7家鄉鎮衛生院中醫療廢物管理達到規範級指標的共6家，規範率爲85。71%。

二、主要工作開展情況

（一）提高認識，落實監管職責

我縣歷來重視對醫療市場秩序的維護和監管，縣政府、衛生局兩級領導緊密結合醫藥衛生體制改革的要點，將醫療機構依法執業作爲規範醫療市場秩序，保障醫療安全，維護社會和諧穩定，促進我縣社會經濟又好又快發展的高度來認識，根據省、市下達的工作要求，由局醫政科、疾控監督科和衛生監督所緊密合作，齊抓共管，切實落實監管職責。

（二）強化監管，規範執業行爲

在日常監管中，我縣以鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心、站）、個體診所、村衛生室作爲監管重點對象，以醫療機構

許可證管理、人員依法執業情況、醫療廣告發佈情況爲重點檢查內容，透過嚴把許可校驗、強化醫務人員法制意識等方式方法，進一步規範醫療機構執業行爲。一是嚴把醫療機構執業許可校驗關。在醫療機構執業許可年審校驗時，將醫療機構開設診療科目是否與覈准科目相符，名稱與覈准名稱是否一致，醫護人員是否持證執業等作爲審覈關鍵要素，發現有違規違法現象的一律不予校驗。二是加強對醫護人員法律法規知識培訓，提高依法執業意識。一方面對醫療機構負責人進行培訓，強化責任意識，另一方面醫療機構內部對醫護人員進行培訓，提升醫療機構整體法制意識。三是加大日常監管力度，對非法、違法行醫行爲進行及時查處。特別是對聘用非衛技人員、跨專業執業、開設未覈准診療科目等情況進行嚴肅處理。四是進一步鞏固和提高我縣中小型醫療機構執業分級監管工作，建立長效管理機制。目前除縣屬4家醫療機構外，應開展依法執業分級監管的中小型醫療機構共31家。已開展31家，量化分級實施率100%，其中2家爲規範級，29家爲合格級。

（三）注重實效，推進醫廢處Z規範化建設

我局積極從我縣實際出發，注重實效，採取監督執法與加強整改相結合的原則，逐步規範我縣醫療機構醫療廢物的處Z行爲。一是重點加強了對鄉鎮衛生院醫療廢物處Z的規範化建設，嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的要求，監督鄉鎮衛生院落實對醫療廢物的管理職責，規範分類收集和運送程序，規範建設醫療廢物的暫時儲存設施、設備。杜絕醫療廢物的隨意流失、泄露和擴散現象。二是對縣屬醫療機構醫療廢物收集、運送、貯存、處Z等重點環節開展監督檢查。三是對醫療廢物集中處Z單位加強指導和監管。對醫療廢物集中處Z單位的處Z能力進行評估，全面掌握處Z設施建立和執行情況。

（四）加強自查自改，落實整改要求

我局領導班子高度重視醫療機構依法執業規範情況，在市衛生局上半年督查後，及時召集衛生局、衛生監督所和各醫療機構相關負責人，根據督查發現的問題，共同商討整改

方案，落實各項整改責任，明確了以衛生局督查整改、衛生監督所指導整改、醫療機構落實整改的任務要求。一是嚴格執行各項工作制度、流程，完善臺賬資料。進一步建立健全了相關工作制度、流程及規章制度，且制度、流程在相應的診室上牆明示，使醫務人員工作有章可循，操作有據可依，加強了醫務人員的工作責任心和衛生安全意識，切實落實“定人、定崗、定職責”的三定原則。完善醫療廢物交接登記、院感防控監測登記、醫療器械消毒登記、醫務人員院感防控知識培訓記錄等臺帳資料，對格式不正確、登記不詳細的登記表格進行修改，做到每項工作均有記錄。二是現場指導整改，及時跟蹤整改進程。

根據市衛生局醫療機構依法執業督查情況的通報以及督查組現場檢查整改意見，我局及時對存在問題進行逐項督促整改。縣衛生監督所承擔指導整改職責，依據《執業醫師法》、《醫院消毒供應中心管理規範》、《醫療機構醫療廢物處Z規範》、《發熱門診設Z規範》等法律法規、規章的規定，到各醫療機構進行現場指導。在醫療機構現有條件下，充分利用可利用的人力、物力資源，與醫療機構切實解決存在的問題。同時加大對醫療機構的監管力度，跟蹤整改進程。至目前，相關醫療機構已完善了部分設施設備，如縣中醫院已將註冊地址與執業地址不符的醫務人員進行重新註冊，對醫療廢物處Z加強管理，規範院內醫療廢物運轉流程，暫存處警示標示進行改正，增設暫存處防蠅設施，建立醫療廢物應急預案;縣人民醫院加強了對內鏡室、口腔科的消毒管理，制定相關工作制度和工作流程，加強對醫務人員院感防控知識培訓，對消毒供應室進行整改，設Z污染區與清潔區之間的緩衝區，安裝防塵防蠅設施。

（五）轉變監管模式，落實不良行爲記分管理

根據省、市檔案要求，我縣充分領會上級檔案精神，結合我縣實際，積極開展醫療機構不良執業行爲記分管理工作。一是加強學習，提高認識。局領導班子高度重視醫療機構不良執業行爲記分管理工作，認真學習檔案，領會精神實質，統一思想認識，制定我縣醫療機構不良執業行爲記分管理工作實施方案和內容。二是落實職責，明確分工。縣衛生

局確定縣衛生監督所作爲縣屬醫療機構的記分管理具體部門，及時將醫療機構不良執業行爲和記分情況上報縣衛生局醫政科，由縣衛生局定期向社會公佈。做好資訊的上下溝通、收集、報告等工作。縣衛生局相關科室、縣衛生監督所按照責任分工實施醫療質量管理、監督執法。三是加強監管，促進提高。縣衛生局相關科室、衛生監督所將採取日常監管、專項督查、暗訪、定期與不定期抽查相結合等多種形式，對醫療機構進行隨機監督檢查，並將記分管理將作爲衛生行政部門對醫療機構進行校驗的重要依據，不良執業行爲記分情況作爲醫療機構年度校驗必須提交的材料之一。透過監管，提高醫療機構的質量水平、管理水平、服務水平，提高羣衆滿意度。

三、存在問題和困難

經過開展系列整治和有效監管，使我縣的醫療機構依法執業和醫療廢物規範處Z情況得到進一步規範。但是因爲人員編制、工作經費、交通等原因，還是存在以下幾點問題：一是鄉鎮衛生院執業醫師、執業護士人數不足，個別鄉鎮衛生院還是存在“一人多用”跨專業執業的現象。二是醫療機構對醫護人員法律法規知識培訓力度和次數不夠，醫護人員法制意識需要提高。三是縣內醫療廢物集中處Z單位雖然持有經營許可證，但許可項目中不包括醫療廢物處Z。集中處Z單位焚燒爐趨於老化，對處Z能力帶來一定影響。四是本島以外的鄉鎮衛生院由於交通不方便，醫療廢物不能集中處Z，各鄉鎮衛生院自行焚燒銷燬處Z不規範，如醫療廢物產生量少，存在暫存日期超過兩天的現象。

四、下一步工作打算

（一）加強領導，提高認識，結合醫藥衛生體制改革，進一步提高醫務人員依法執業自覺性，落實院感防控和傳染病防治相應措施。

（二）進一步貫徹落實《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法律法規，規範醫療機構執業行爲。

（三）堅持標本兼治，着力長效監管機制建設。結合《浙

江省醫療機構不良執業行爲記分管理暫行辦法》，探索對醫療機構的長效監管模式。

（四）維護醫療市場秩序，加大對有證醫療單位的監管力度，對中小型醫療機構根據已評定的量化分級等級，實行分類監管。

（五）加強醫療衛生法律法規知識宣傳，提高羣衆自我保護意識，透過各種形式擴大投訴舉報電話知曉率，形成全社會對醫療機構監管氛圍。

醫療機構自查報告6

洋縣博愛綜合門診部法人代表蘇新春，主要負責人王小軍，覈定診療科目爲內科、兒科、中醫科。

我門診部認真貫徹醫療法規，依法行醫，提高服務質量。根據《醫療機構管理條例》的有關要求，認真貫徹各項醫療法規，組織全體醫務人員認真學習貫徹《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《護士管理管理辦法》、《門診工作制度》及《各級各類醫務人員職責》、《診療規範》等醫療法規進一步完善各科室崗位職責和規章制度。各科室也完善了相關規章制度，如醫療質量檢查制度、門診醫師負責制、病例討論制度。門診還進行了全院醫療人員醫療法規、醫療管理制度的學習，全體醫護人員按醫療法規要求做到了及時註冊持證上崗。

校驗期內，衛生局、衛生監督所多次對我門診部的工作進行檢查指導，對檢查中發現的問題進行了及時整改。在衛生局的正確領導下，我門診部認真貫徹落實國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫療機構管理條理實施細則》、衛生部《醫療機構基本標準》等重要檔案精神，緊緊圍繞“以病人爲中心、以質量爲核心”的服務理念，依法開展醫療衛生服務工作，在加強醫療質量管理的同時，也改善了醫療、護理、藥房的服務工作，無醫療糾紛發生，確保了醫療工作的安全執行，醫療廢物管理方面，嚴格按照規定，成立了專門的暫存處，建立

各項工作制度及操作流程。在校驗期內，無超範圍執業情況，未聘用非衛生專業技術人員，未發生醫療事故，無醫療民事糾紛。

特此報告

醫療機構自查報告7

爲了提高醫療服務質量和技術服務水平，臨城街道社區衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，認真組織

我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實施方案》進行了認真細緻的自查自糾工作。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：臨城街道社區衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社區衛生服務機構，轄4個社區衛生服務站、5個行政村衛生室，服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，並按規定的範圍開展執業活動。

（二）人員自查情況：臨城街道社區衛生服務中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業醫師12名（含助理醫師），主管護師6名，護師24名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用

未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）重視醫療安全，提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考覈各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規範門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規範抗生素、激素等藥品的使用。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送爲專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，

進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：臨城街道社區衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：臨城街道社區衛生服務中心全部使用國家基本藥物，所轄服務站和衛生室藥品供應由社區中心統一網上採購配發，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

（一）、由於政府投入不足，有些醫療設備未能配備或得不到及時維護與更新，阻礙了相關業務的深入開展，發展的後勁不足。

（二）、受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的週期長，影響了服務水平向更高層次提高。

（三）、臨城街道社區衛生服務中心及所轄的衛生服務站、村衛生室業務用房均爲租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開，輸液室亦不能做到分區管理。

（四）、爲配合公共衛生工作中心設立了口腔科，需要增加相應的診療科目。

（五）、臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生室的要求，北二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的臨山公寓、永泰花園、燕山社區亦無相應的社區衛生服務站。

（六）、部分醫護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自我防護工作。

臨城街道社區衛生服務中心一定以此次自查爲契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療機構自查報告8

爲進一步加強遂寧市醫療機構依法執業，保障人民羣衆健康權益，根據市衛生和計劃生育委員會《關於開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知》和我省依法治醫工作要求，近日全市城區範圍內開展了一次醫療機構依法執業專項監督檢查，現將有關情況總結如下：

一、 高度重視，精心組織

市支隊及各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，對轄區各類醫院進行拉網式檢查，市支隊按照轄區劃分對將支隊監督員分成3個檢查小組，由市衛計委副主任、綜合監督科科長和支隊副支隊長各帶一組，並抽派醫學檢驗、醫學影像等相關專家協助，分別對全城區的所有綜合醫院、專科醫院及門診部進行拉網式檢查;各區縣均成立了領導小組，分管領導帶隊參加檢查。

二、具體檢查情況

1、檢查的基本情況

在監督檢查期間，全市共出動監督員461人次，車輛128臺次，對全市各級各類醫院143家進行了依法執業專項監督檢查。主要檢查了以下內容：一是醫療機構資質是否合法，使用衛生技術人員資質是否合法;二是醫療執業行爲是否合法。是否嚴格按照執業登記範圍開展診療活動;三是精麻藥品管理、臨牀用血等是否規範，是否按規定使用保管書寫病歷、處方等;四是開展醫療技術是否合法，是否嚴格按照覈准範圍開展相應的醫療技術，醫療設備及器械的使用、維護、清洗消毒、衛生防護、質量檢測等是否按照國家規定要求，醫療機構出具檢查、檢驗報告是否真實規範。五是醫療安全工作：醫用電梯的維護，醫用氧氣瓶使用及存放，飲食安全等工作是否按要求執行，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中，除了檢查上述必檢內容外，還結合本年度重點檢查工作計劃對各類醫院的綜合管理、醫療文書質量、合理用藥以及院內公共場所管理進行了檢查，並對檢查情況在全縣進行了通報。

2、存在的問題

（1）醫療機構資質方面

全市各級醫院絕大部分醫療機構具備較強的依法執業意識，機構和相關人員基本都具備合法資質，能做到嚴格按照執業範圍開展診療活動，射洪縣發現1家醫療機構使用非衛生技術人員從事醫療技術工作，目前已經立案調查，射洪縣部分一般鄉鎮衛生院未取得《母嬰保健技術執業許可證》，對0～6歲兒童健康管理服務和孕產婦健康管理服務。大英縣發現5家鄉鎮衛生院《醫療機構執業許可證》未及時進行校驗，且未亮證、懸掛在醫院醒目位置，。

（2）醫療執業行爲方面

各級各類醫療機構均嚴格按照執業登記範圍開展診療活動，精麻藥品管理較爲規範，做到了專人管理，開具精麻藥品的醫師均透過了培訓，考覈，取得了處方資格，個別鄉鎮衛生院、民營醫院未建立專門精麻藥品出入庫登記薄;臨牀用血方面，各臨牀用血單位均成立了由相關領導任組長，相關科室負責人爲成員的臨牀用血管理委員會，臨牀用血相關工作制度較完善，均制訂了臨牀用血管理制度手冊。但部分醫療機構特別是二級以下的醫療機構，例如部分鄉鎮衛生院和民營醫療機構存在臨牀用血管理委員會履行職責不到位的現象，主要表現在：未定期召開臨牀輸血專題會議，沒有總結、通報本單位臨牀用血情況，沒有開展臨牀合理用血、科學用血的教育和培訓，沒有臨牀用血會診、指導用血記錄。臨牀用血無有效計劃，未結合實際用血情況科學合理貯血等。醫療文書方面，絕當部分醫療機構出具檢查、檢驗報告等醫療文書真實規範。

但也存在個別醫療機構文書書寫不規範，比如項目填寫不齊全，處方字跡潦草、醫生簽名無法辨認或漏簽名等。部分醫院外科手術病人未簽署授權委託書;風險告知內容沒有條理性，起不到知情談話預防風險的作用。醫療機構放射科、檢驗科方面，射洪縣發現1家醫療機構涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動，執法人員發現個別醫療機構放射科防護設備未正常使用，一些醫療機構特別是部分鄉鎮衛生院的檢驗科設備未按國家規定要求校準和年度強制覈定，檢驗科陽性標本處置不規範。醫療廢物處置不規範，未使用專用容器。另外部分醫療機構門診候診大廳未辦理《公共場所衛生許可證》。針對存在的問題，監督員均發出了《衛生監督意見書》，責令其限期整改到位，並對8家涉嫌違法的醫療機構進行調查取證，目前全市共計對8家涉嫌違法的'機構進行立案調查。

下一步，全市衛生監督機構還將繼續加大醫療機構依法執業檢查的力度，特別是對醫療機構的檢驗科、影像科、婦科、醫療美容科、不孕不育專業等重點科室的執法力度，發現違法行爲將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫療機構依法執業的意識，不斷促進醫療服務市場的規範化，爲保障人民羣衆的的就醫安全保駕護航。

醫療機構自查報告9

市衛生局：

爲進一步加強我區新農合定點醫療機構管理，規範診療服務行爲，控制醫藥費用不合理增長，保障新農合基金安全，推動新農合精細化管理，促進衛生系統行評工作，根據《省衛生廳辦公室關於開展定點醫療機構新農合服務行爲檢查活動的通知》檔案精神，區衛生局下發了《關於開展定點醫療機構新農合服務行爲檢查活動的通知》(點衛發【20xx】55號)檔案，對我區的定點醫療機構新農合服務行爲檢查活動進行了安排部署，各醫療機構進行了自查，區衛生局組織專班，於9月5日至9日對轄區各級醫療機構進行了專項檢查。現將檢查情況活動開展情況總結如下：

一、取得的成績

區人民醫院、各鄉鎮衛生院高度重視新農合工作，強化內部管理，嚴格執行新農合政策，全力服務參合羣衆，確保了新農合各項工作順利推進，確保了參合羣衆受益水平提高，確保了新農合基金安全。主要表現如下：

(一)內控機制基本建立

各鄉鎮衛生院均建立了新農合層級管理體系，職責分工明確;強化基礎管理，完善規章制度，嚴格考覈獎懲，確保了各項制度規定落到實處。

(二)住院費用穩中有降

推行住院按牀日付費改革後，各鄉鎮衛生院強化費用控制，強化醫療服務，實現了費用有下降，服務不打折的良好成效。20xx年1-8月，聯棚鄉衛生院住院例均費用爲1200元，比去年同期下降272元，下降幅度爲18.48%。

(三)門診總額預付成效顯著

實行門診總額預付支付方式改革後，各鄉鎮衛生院均加強了門診統籌管理，制定了管理方案，並加強日常管理，嚴格監管考覈，確保了參合羣衆受益、門診基金安全。橋邊鎮衛生院強化系統監管、季度考覈、入戶稽查，1-8月共覈減村衛生室違規補助資金4140.80元，有效遏制了虛構診療套取基金的現象，確保了門診總額預付基金使用安全有效。

二、存在的問題

(一)區人民醫院

一是內部新農合管理體系還需進一步健全。由於區人民醫院納入宜昌市中心醫院的一體化管理，區人民醫院沒有獨立完善的新農合層級管理組織，醫保辦的新農合管理職能有待進一步強化，內部管控與考覈機制有待進一步完善。

二是入院標準執行不嚴。區人民醫院在執行“社區首診”、“逐級轉診”制度上存在先入院、後轉診的現象;入院標準掌握不嚴，存在門診轉住院、小病大治現象。

三是合理用藥有待加強。區人民醫院使用的是三級醫院的藥品目錄，整體藥品價格偏高，抗菌藥物使用沒有嚴格執行分級使用管理規定。

四是合理檢查有待規範。區人民醫院加強了彩超、CT等大型檢查的管理，檢查的針對性、合理性有所提高，但仍存在與主要疾病無關的非常規要求的檢查、對診斷治療意義不大的不必要的檢查等過度檢查行爲。

(二)鄉鎮衛生院

各鄉鎮衛生院的新農合門診管理基本規範，基藥政策落實，補償及時到位，無虛構醫療服務套取基金現象，參合羣衆滿意度較高，社會反響良好。

各鄉鎮衛生院在新農合住院管理上主要存在以下問題：

一是個別衛生院的急危重病人比例過高。1-8月，土城衛生院按急危重管理的病人比例達28.78%，高於全區平均水平近10個百分點。

二是鄉鎮衛生院整體服務能力不足。由於人才、設備、技術、管理等因素的影響，鄉鎮衛生院的醫療服務能力呈下降態勢，一些農村常見病、多發病不能在基層醫療機構治療，病人外流比例呈升高態勢，影響了參合農民受益水平和新農合基金安全。

三是部分鄉鎮衛生院例均費用偏高。與去年同期相比，艾家鎮衛生院、聯棚鄉衛生院例均費用明顯下降，新農合按牀日付費改革成效比較顯著。土城鄉衛生院例均費用達1583元，相對較高。

四是合理檢查還需規範。一些檢查與主要疾病無關，一些檢查(如血糖)過於頻繁重複。

(三)村衛生室

一是基藥政策執行不到位。非基藥在村衛生室仍然存在，由於不能納入補償，影響了參合農民受益。

二是部分村衛生室中藥未納入報銷。

三是部分鄉鎮門診總額預付基金使用率偏低。1-8月艾家鎮的基金使用率爲72.93%，聯棚鄉的基金使用率爲70.25%，基金沉澱過多，參合農民受益率較低。

四是虛構醫療服務現象仍然不同程度存在。部分村衛生室未執行小票簽字制度，隨意亂收費;少補多報、虛構人次等套取基金現象難於從根本上杜絕。

三、整改要求

(一)加強領導，落實責任。區人民醫院要正確處理醫院發展與羣衆利益的關係，切實加強新農合管理職責，理順關係，建立完善內控機制，將控費責任落實到科室、落實到醫生。各鄉鎮衛生院要進一步落實院長負總責，分管院長抓落實的領導體制，將管理職責落實到科室，延伸到村衛生室，並嚴格責任追究制。

(二)建章立制，規範行爲。區人民醫院、各鄉鎮衛生院要從制度建設入手，推行精細化管理，規範新農合服務行爲，提高參合農民受益水平。區人民醫院要建立符合江南院區實際、突出區人民醫院職責的相關管理制度，從入(出)院標準、規範診療、合理控費等方面加強制度管理，把例均費用、平均牀日費用、藥品構成比、大型檢查陽性率、實際補償比、目錄外藥品使用率、平均住院日納入考覈內容。各鄉鎮衛生院要建立與支付方式改革相適應的各項制度，確保改革取得預期成效。

(三)強化監管，嚴肅紀律。新農合基金是參合羣衆的救命錢，嚴禁各級醫療機構和醫務人員違規騙取、套取、挪用、擠佔。區合管辦要履行經辦監管職責，認真審覈相關補償資料，加強網上監管、現場督查、電話隨訪、入戶覈查，對發現的違規違紀行爲予以覈減費用、通報批評等處理，對問題突出、情節嚴重、社會反響強烈的違規違紀案例要上報區衛生局處理。各鄉鎮衛生院要加強所轄村衛生室的動態監管，實行日常監管、季度考覈，進一步規範診療報銷行爲，確保醫療服務不打折，農民受益水平不降低。

醫療機構自查報告10

爲貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢 查，保障人民羣衆使用醫療器械安全有效，規範藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長爲組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規範》《規範藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細緻的自查工作，自查報告如下：

一、機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、採購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，並建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、採購與驗收：

嚴格按照衛生局制定的藥品集中採購制度進行藥品採購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售後退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、落實規範藥房管理制度：

嚴格按照規範藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

四、藥品儲存與養護：

倉庫分爲藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區爲綠色，待驗、退貨區爲黃色，不合格區爲紅色。在驗收合格後，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存於相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑註冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和儲存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，透過國家藥品不良反應監測資訊網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，並有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷燬，銷燬記錄應符合要。

八、檢查中發現的問題：

透過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細緻的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規範，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，並落實到人。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以後的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民羣衆的用藥安全。