2021醫療機構自查報告範文

忙碌而又充實的工作已經告一段落了，回看這段時間的工作，有驚喜，也存在着問題，這時候，最關鍵的自查報告怎麼能落下！是不是無從下筆、沒有頭緒？以下是小編爲大家整理的2021醫療機構自查報告範文，希望能夠幫助到大家。

醫療機構自查報告1

根據×××市衛生局《×××市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》(衛醫發〔20xx〕15號)的工作要求，按照×××縣衛生局關於×××衛生院專項檢查發現問題的整改意見，×××衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

於4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《×××市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規範》等規範和學習列入對工作人員的績效考覈中。成立院長爲組長，副院長爲副組長，各科室負責人爲成員的領導小組，就衛生院規範依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執業，規範執業範圍

1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可範圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

4、沒有違法、違規發佈醫療廣告

5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

6、規範醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規範。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，並在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等進行規範書。

三、認真落實基本藥物制度

×××衛生院全部藥品均爲國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上採購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品複用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，並建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

總之衛生院對規範執業高度重視，狠抓落實進一步規範執業行爲，爲提高醫療質量打下紮實的基礎。

爲進一步加強我區新農合定點醫療機構管理，規範診療服務行爲，控制醫藥費用不合理增長，保障新農合基金安全，推動新農合精細化管理，促進衛生系統行評工作，根據《省衛生廳辦公室關於開展定點醫療機構新農合服務行爲檢查活動的通知》檔案精神，區衛生局下發了《關於開展定點醫療機構新農合服務行爲檢查活動的通知》(點衛發【20xx】55號)檔案，對我區的定點醫療機構新農合服務行爲檢查活動進行了安排部署，各醫療機構進行了自查，區衛生局組織專班，於9月5日至9日對轄區各級醫療機構進行了專項檢查。現將檢查情況活動開展情況總結如下：

一、取得的成績

區人民醫院、各鄉鎮衛生院高度重視新農合工作，強化內部管理，嚴格執行新農合政策，全力服務參合羣衆，確保了新農合各項工作順利推進，確保了參合羣衆受益水平提高，確保了新農合基金安全。主要表現如下：

(一)內控機制基本建立

各鄉鎮衛生院均建立了新農合層級管理體系，職責分工明確;強化基礎管理，完善規章制度，嚴格考覈獎懲，確保了各項制度規定落到實處。

(二)住院費用穩中有降

推行住院按牀日付費改革後，各鄉鎮衛生院強化費用控制，強化醫療服務，實現了費用有下降，服務不打折的良好成效。20xx年1-8月，聯棚鄉衛生院住院例均費用爲1200元，比去年同期下降272元，下降幅度爲18.48%。

(三)門診總額預付成效顯著

實行門診總額預付支付方式改革後，各鄉鎮衛生院均加強了門診統籌管理，制定了管理方案，並加強日常管理，嚴格監管考覈，確保了參合羣衆受益、門診基金安全。橋邊鎮衛生院強化系統監管、季度考覈、入戶稽查，1-8月共覈減村衛生室違規補助資金4140.80元，有效遏制了虛構診療套取基金的現象，確保了門診總額預付基金使用安全有效。

二、存在的問題

(一)區人民醫院

一是內部新農合管理體系還需進一步健全。由於區人民醫院納入宜昌市中心醫院的一體化管理，區人民醫院沒有獨立完善的新農合層級管理組織，醫保辦的新農合管理職能有待進一步強化，內部管控與考覈機制有待進一步完善。

二是入院標準執行不嚴。區人民醫院在執行“社區首診”、“逐級轉診”制度上存在先入院、後轉診的現象;入院標準掌握不嚴，存在門診轉住院、小病大治現象。

三是合理用藥有待加強。區人民醫院使用的是三級醫院的藥品目錄，整體藥品價格偏高，抗菌藥物使用沒有嚴格執行分級使用管理規定。

四是合理檢查有待規範。區人民醫院加強了彩超、CT等大型檢查的管理，檢查的針對性、合理性有所提高，但仍存在與主要疾病無關的非常規要求的檢查、對診斷治療意義不大的不必要的檢查等過度檢查行爲。

(二)鄉鎮衛生院

各鄉鎮衛生院的新農合門診管理基本規範，基藥政策落實，補償及時到位，無虛構醫療服務套取基金現象，參合羣衆滿意度較高，社會反響良好。

各鄉鎮衛生院在新農合住院管理上主要存在以下問題：

一是個別衛生院的急危重病人比例過高。1-8月，土城衛生院按急危重管理的病人比例達28.78%，高於全區平均水平近10個百分點。

二是鄉鎮衛生院整體服務能力不足。由於人才、設備、技術、管理等因素的影響，鄉鎮衛生院的醫療服務能力呈下降態勢，一些農村常見病、多發病不能在基層醫療機構治療，病人外流比例呈升高態勢，影響了參合農民受益水平和新農合基金安全。

三是部分鄉鎮衛生院例均費用偏高。與去年同期相比，艾家鎮衛生院、聯棚鄉衛生院例均費用明顯下降，新農合按牀日付費改革成效比較顯著。土城鄉衛生院例均費用達1583元，相對較高。

四是合理檢查還需規範。一些檢查與主要疾病無關，一些檢查(如血糖)過於頻繁重複。

(三)村衛生室

一是基藥政策執行不到位。非基藥在村衛生室仍然存在，由於不能納入補償，影響了參合農民受益。

二是部分村衛生室中藥未納入報銷。

三是部分鄉鎮門診總額預付基金使用率偏低。1-8月艾家鎮的基金使用率爲72.93%，聯棚鄉的基金使用率爲70.25%，基金沉澱過多，參合農民受益率較低。

四是虛構醫療服務現象仍然不同程度存在。部分村衛生室未執行小票簽字制度，隨意亂收費;少補多報、虛構人次等套取基金現象難於從根本上杜絕。

三、整改要求

(一)加強領導，落實責任。區人民醫院要正確處理醫院發展與羣衆利益的關係，切實加強新農合管理職責，理順關係，建立完善內控機制，將控費責任落實到科室、落實到醫生。各鄉鎮衛生院要進一步落實院長負總責，分管院長抓落實的領導體制，將管理職責落實到科室，延伸到村衛生室，並嚴格責任追究制。

(二)建章立制，規範行爲。區人民醫院、各鄉鎮衛生院要從制度建設入手，推行精細化管理，規範新農合服務行爲，提高參合農民受益水平。區人民醫院要建立符合江南院區實際、突出區人民醫院職責的相關管理制度，從入(出)院標準、規範診療、合理控費等方面加強制度管理，把例均費用、平均牀日費用、藥品構成比、大型檢查陽性率、實際補償比、目錄外藥品使用率、平均住院日納入考覈內容。各鄉鎮衛生院要建立與支付方式改革相適應的各項制度，確保改革取得預期成效。

(三)強化監管，嚴肅紀律。新農合基金是參合羣衆的救命錢，嚴禁各級醫療機構和醫務人員違規騙取、套取、挪用、擠佔。區合管辦要履行經辦監管職責，認真審覈相關補償資料，加強網上監管、現場督查、電話隨訪、入戶覈查，對發現的違規違紀行爲予以覈減費用、通報批評等處理，對問題突出、情節嚴重、社會反響強烈的違規違紀案例要上報區衛生局處理。各鄉鎮衛生院要加強所轄村衛生室的動態監管，實行日常監管、季度考覈，進一步規範診療報銷行爲，確保醫療服務不打折，農民受益水平不降低。

醫療機構自查報告2

爲了提高醫療服務質量和技術服務水平，我院對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，嚴密組織

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人爲成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細緻的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：單位全稱爲“昆明湯池醫院”，性質爲民營企業，位於昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮；法人代表：高凱宏；主要負責人：。具有衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至年月日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過塗改、買賣、轉讓、租借。現有牀位張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科；業務用房面積平方米。

（二）人員自查情況：我院現有主治醫師名，住院醫師名，主管藥劑師名，檢驗師名，主管護師名，護師名，技師（放射）名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊

的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考覈各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啓、於愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送爲專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由於經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的後勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的週期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

四、今後努力方向

我院一定以此次自查爲契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療機構自查報告3

爲了提高醫療服務質量和技術服務水平，臨城街道社區衛生服務中心按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區20xx年基層醫療機構集中整頓實施方案》組織相關人員進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況彙報如下：

一、領導重視，認真組織

我們召開了醫療機構整頓工作會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格按照《醫療機構管理條例實施細則》、《薛城區基層醫療機構集中整頓實施方案》進行了認真細緻的自查自糾工作。

二、自查基本情況

（一）機構自查情況：臨城街道社區衛生服務中心是薛城區中醫院延伸舉辦的城市社區衛生服務機構，轄4個社區衛生服務站、5個行政村衛生室，服務臨城街道10萬城鄉居民。所有機構均按要求辦理了《醫療機構執業許可證》，並按規定的範圍開展執業活動。

（二）人員自查情況：臨城街道社區衛生服務中心現有工作人員76人，副主任醫師1名，主治醫師7名，執業醫師12名（含助理醫師），主管護師6名，護師24名。我院從未多範圍註冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用

未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點註冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，並在大廳內設立了監督欄對外公開。

（三）重視醫療安全，提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考覈各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。參照病歷管理規定，完善門診登記制度，規範門診登記。加強處方的管理與使用，建立處方點評制度，開展處方點評工作，規範抗生素、激素等藥品的使用。

（四）院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配製的消毒液標籤標識清晰、完整、規範。

（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送爲專人負責並有簽字記錄。

（六）一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用後做到了浸泡消毒、毀型後由醫療垃圾處理站收集，

進行無害化消毒、焚化處理，並有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，並具有專用防護設施設備。

（七）疫情管理報告情況：臨城街道社區衛生服務中心建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規範，疫情報告每月開展自查，無漏報或遲報情況發生。

（八）藥品管理自查情況：臨城街道社區衛生服務中心全部使用國家基本藥物，所轄服務站和衛生室藥品供應由社區中心統一網上採購配發，全部零差率銷售，從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

（一）、由於政府投入不足，有些醫療設備未能配備或得不到及時維護與更新，阻礙了相關業務的深入開展，發展的後勁不足。

（二）、受編制及人員經費所限，工作人員普遍配備過少工作量較大，外出進修的機會不多，知識更新的週期長，影響了服務水平向更高層次提高。

（三）、臨城街道社區衛生服務中心及所轄的衛生服務站、村衛生室業務用房均爲租賃，面積相對較小，除中心、福泉外均未能做到診斷室與治療室、輸液室分開，輸液室亦不能做到分區管理。

（四）、爲配合公共衛生工作中心設立了口腔科，需要增加相應的診療科目。

（五）、臨城街道轄區除北城、古井村衛生室達到了標準化衛生室的要求，北二、張橋、西丁均未達到要求，東丁、繩橋、挪莊尚屬空白村，新建的'臨山公寓、永泰花園、燕山社區亦無相應的社區衛生服務站。

（六）、部分醫護人員無菌觀念淡薄，不能做好消毒隔離及自我防護工作。

臨城街道社區衛生服務中心一定以此次自查爲契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實《薛城區2015年基層醫療機構集中整頓實施方案》會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療機構自查報告4

爲貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢查，保障人民羣衆使用醫療器械安全有效，規範藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長爲組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規範》《規範藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細緻的自查工作，自查報告如下：

一、機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、採購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，並建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、採購與驗收：

嚴格按照衛生局制定的藥品集中採購制度進行藥品採購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售後退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、落實規範藥房管理制度：

嚴格按照規範藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

四、藥品儲存與養護：

倉庫分爲藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區爲綠色，待驗、退貨區爲黃色，不合格區爲紅色。在驗收合格後，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存於相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑註冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和儲存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，透過國家藥品不良反應監測資訊網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，並有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷燬，銷燬記錄應符合要。

八、檢查中發現的問題：

透過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細緻的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規範，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，並落實到人。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以後的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民羣衆的用藥安全。