醫療機構院感自查報告

醫療機構院感自查報告

工作在不經意間已經告一段落了，回顧這段時間取得的成績和出現的問題，需要認真地爲此寫一份自查報告。是不是無從下筆、沒有頭緒？以下是小編幫大家整理的醫療機構院感自查報告，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

醫療機構院感自查報告1

根據《州衛生健康委員會關於進一步做好醫療機構院感防控工作的通知》、《省衛生健康委員會關於轉發國務院應對病毒肺炎疫情聯防聯控機制綜合組<關於山東省青島市肺炎聚集性疫情有關情況的通報>的通知》，爲做好病毒感染的肺炎疫情防控工作，認真履行職責，切實做好病毒感染的肺炎疫情防控工作，現將工作自查情況彙報如下:

一、高度重視，精心組織

高度重視病毒感染的肺炎疫情防控工作，10月18日成立由縣衛健局醫政股牽頭的4人督導小組，10月19日至10月22日開展對全縣13所醫療機構爲期4天的肺炎疫情防控醫療救治督導工作。

二、自查情況

（一）縣人民醫院院感防控情況

1、院感防控工作。縣人民醫院配備了1名專職感控人員；因縣人民醫院修建時間較早，醫院佈局限制了相關流程的設定，“三區兩通道”及就診流程區域設定在所限條件下合理設定；並執行了預檢分診、首診負責、探視和陪護等相關制度，認真貫徹落實“一患一陪”要求，做到了患者和陪護人員按要求佩戴口罩；配備了專（兼）職感控調查員5名。

2、發熱門診管理。按照疫情防控要求將住院患者、陪護人員依託州人民醫院全部納入核酸檢測範圍；對可疑病例全部留觀，並在獨立的區域進行診治。

3、定點醫院改造。縣人民醫院在院內隔離出相對獨立的區域專門收治確診患者或無症狀感染者；目前正在進行“三區兩通道”、通風、供氧（中心供氧）、供暖（中心供暖）、污水污物處理改造，預計11月底完成硬件條件改造。

4、核酸檢測能力。制定完善了轄區內核酸檢測應急預案，開展了全員採樣人員培訓；pcr實驗室建設已掛網招標，於11月9日開標採購建設；按照要求做好發生局部聚集性疫情時5-7日內完成大規模人羣核酸檢測，試劑正在準備中。

5、醫療救治。縣人民醫院開放牀位總數爲130張，落實救治牀位20張；重症監護牀位6張，設備調配滿足重症監護牀位1張；堅持落實疫情報告制度和24小時病情變化報告制度；全員在“人民好醫生”平臺“肺炎醫療救治培訓系列課程”開展了在線培訓；與省人民醫院建立遠程會診制度；建立完善了複診複檢、健康監測、康復管理、復陽病例及其密切接觸者管理、資訊共享的全閉環、全流程管理工作機制；充分準備了醫療救治所需防護物資、藥品、器械等，能夠滿足滿負荷執行30天左右的需要。

6、醫療廢物處置。發熱門診醫生、護士缺乏處置傳染病人產生醫療廢物的知識，醫療器械消毒交接紀律不全。

（二）民族醫院、婦計中心院感防控情況

縣民族醫院和縣婦計中心嚴格執行預檢分診、首診負責、探視和陪護等制度，落實了“一患一陪”要求，患者和陪護人員按要求佩戴口罩，“三區兩通道”及就診流程區域設定因基礎條件有限，不能完全達到國家標準；民族醫院設定了集中醫學留觀點總牀位26張，婦計中心只有1間臨時留觀點；按照牀位在100張以下的醫療機構，至少配備感控督察員2名的要求，縣民族醫院和縣婦計中心均配置了兼職感控督查員2名。

（三）鄉鎮衛生院院感防控情況

全縣鄉鎮衛生院“三區兩通道”和哨點單位通道由於基礎設施建設限制，目前不能達到國家要求標準；預檢分診登記冊資訊登記不全，首診負責制落實不到位，個別就診人員未佩戴口罩入院，醫療廢物處置欠規範，醫務人員個人防護意識鬆懈。缺乏處置傳染病人產生醫療廢物的知識，醫療廢物登記不完整，醫療器械空氣環境消毒不到位，消毒登記不全，缺乏醫院感染防控知識。

三、下一步工作

1、聚焦重點人羣,規範監測管理。加強病人、疑似病人、密切接觸者的管理。嚴格篩查疫區來人員。密切關注老年人羣,做好各醫療機構秋冬季疫情防控準備。進一步規範預檢分診、發熱門診、隔離病房、有旅居史人員健康教育居家觀察工作,收到來自青島人羣的資訊後，積極開展監測篩查和跟蹤管理,對密切接觸者採取有效隔離措施,並實施醫學觀察。

2、作好救治準備,防止院內感染。縣醫院加快硬件條件改造進度,作好疑似和確診病例的救治準備,最大限度避免院內交叉感染。必要時申請派上級醫務人員或專家進駐進行技術指導。實行周密的醫務人員安全防護措施,嚴防院內感染,所有醫務人員和進入醫院的人員均佩戴口罩。加強對醫療廢棄物全過程規範管理,防止二次污染及傳染。

3、做好物資保障。做好醫療救治所需防護物資、藥品、器械確保能滿足滿負荷執行3個月左右需求。

醫療機構院感自查報告2

按照衛生局有關醫院感染工作規範和要求，我們在全院範圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室爲自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，爲患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況彙報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的`在於有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規範，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規範到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。

透過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨牀沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨牀醫生對醫院感染認識不足。

2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨牀醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌。並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規範，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率爲零。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作爲醫療工作的'重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫療機構院感自查報告3

按照上級關於開展醫院感染專項檢查指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民羣衆的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，有重點，有部位，有措施的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理自查工作的順利開展。

職責明確、分工負責：各臨牀科室專人負責本科室的監控工作，按時向院感組彙報有關情況。由於工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾，醫院感染監測得到有效落實，我院的監測制度有：

1、因醫院無條件對空氣、物表、手錶進行監測故無院感監控報告。

2、對使用中的消毒劑（酒精、碘伏、戌二醛等）每月監測一次。

3、對紫外線燈的強度每月監測一次。

4、壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡）每月監測。

5、一次性物品（注射器、輸液器等）用後即在作初步浸泡處理，然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6、手術室、產房、嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，並有相應的配套設施。設施、工作流程、醫療器械、器具、人員着裝符合《規範》要求。

醫療廢物管理方面：

1、醫療廢物產生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規範，有登記。一次性醫療用品儲存、使用及殘骸去向管理規範。

2、有相關工作人員職業衛生、安全防護措施及知識培訓。

手衛生管理方面：

1、有醫院的手衛生制度，並有具體落實措施。

2、抽查5名醫務人員手衛生知識掌握情況，均熟悉手衛生知識。

3、洗手設施符合要求。

透過自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內感染知識與控制意識淺薄，個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格。

2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強。

3、手術室、產房建築設計不夠合理。

4、院內感染控制細節做得不夠。

5、院內感染登記不全，有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

6、對傳染病卡的填報工作欠缺認真。

針對我院存在的問題，認真分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

1、建立組織，明確職責，責任到人，健全完善制度約束人。

2、經常性到病案室檢視病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

3、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

4、抓好宣傳教育、培訓工作，對新畢業醫護人員進行了培訓及考覈，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考覈。

5、開展室內室外衛生大清掃，整頓死角。

6、做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度並貫徹落實。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定和健全一整套科學實用的管理制度來規範醫院有關人員的行爲，並認真貫徹執行，對於提高防範意識、降低醫院感染的發病率極爲重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續抓好臨牀各科室消毒隔離、感染監控工作。

醫院加強對各臨牀科室的消毒隔離、感染監控工作。定期不定期檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重複使用的.物品嚴格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。

1、每天到科室瞭解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記並上報院辦，並進行相應處理。

2、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，爲病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

五、繼續管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強管理工作，嚴格查證、檢查質量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴

防不合格產品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離牆存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由於嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒並記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達100％。

六、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，組織開展醫療事故處理條例，消毒、安全知識培訓等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。