醫療保險經辦風險管理工作方案

爲確保事情或工作順利開展，常常需要提前進行細緻的方案准備工作，方案是闡明行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的書面計劃。那麼制定方案需要注意哪些問題呢？下面是小編幫大家整理的醫療保險經辦風險管理工作方案，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療保險經辦風險管理工作方案 篇1

一、行動目標

以建設羣衆滿意的人社公共服務體系爲目標、以建設完善的醫療保險經辦風險管理體系爲主線，以落實內控要求爲核心，以各股室爲重點，以各股室、定點醫療機構自查和檢查組現場檢查評估相結合爲手段，明確風險管理“一把手”責任制，不斷夯實醫療保險經辦機構風險管理基礎，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，落實風險管理措施，提高風險管理水平。

二、實施範圍

各股室、各定點醫療機構。專項行動以各股室爲主要檢查對象，以財務及相關業務爲檢查重點，逐項覈對相關工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內容有可以衡量的客觀標準和檢查手段，絕不放過任何風險點和風險環節。

三、工作進度

（一）自查階段（時間：20xx年8月20日-11月31日）

由各股室按照《社會保險經辦風險管理檢查評估指標》（見附件）針對醫療保險進行自查評估，並從9月起，各股室每月10日前將《社會保險經辦風險專項行動進展情況調度表》（見附件）報送醫療保險風險管理專項行動領導小組辦公室，領導小組辦公室每月15日前彙總後上報州醫保局。各股室在自查結束後要進行自查打分，並明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報領導小組辦公室，由領導小組辦公室彙總後形成本單位的自查報告。

（二）評估檢查階段（自查階段結束之前）

評估檢查由財務、審覈、資訊技術等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫療機構自查的基礎上開展檢查。評估檢查堅持現場檢查與現場培訓、業務指導相結合，做到邊檢查、邊培訓、邊整改。

（三）評估檢查彙總階段（20xx年12月1日-12月9日）

醫療保險風險管理專項行動領導小組辦公室，進一步梳理各股室和各定點醫療機構風險管理自查報告，分析各股室、各定點醫療機構風險管理中存在的共性問題上報州醫保局。

四、工作要求

（一）加強組織領導。充分認識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統一思想，提高認識，明確風險管理“一把手”責任制。各定點醫療機構要成立專項工作領導小組，明確具體負責人，負責對本單位醫療保險風險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地組織開展自查工作。

（二）明確目標任務。各股室要按照《社會保險經辦風險管理檢查評估指標》中的'30項標準結合本股室的工作對照檢查，對發現的問題要及時整改；各定點醫療機構要結合本院實際，進一步建立健全醫療保險風險防控制度。

（三）與組織開展反醫保欺詐行動緊密結合一併實施。各股室、各定點醫療機構要將此次專項行動與嚴厲打擊騙取醫療保險基金欺詐行爲相結合，（省人社廳省公安廳省衛計委聯合下發的《關於嚴厲打擊騙取醫療保險基金欺詐行爲的通知》，在嚴厲打擊醫保欺詐犯罪行爲的同時，進一步梳理、優化業務經辦流程，找準經辦環節的風險點，落實好風險防控措施，切實提高醫療保險風險管理水平。

（四）細化工作部署。醫療保險風險管理專項行動領導小組辦公室要制定專項行動實施方案，並開展對工作人員的培訓，使工作人員掌握檢查標準、檢查內容、檢查方法、檢查程序等。

（五）加強督促指導。評估檢查組要按照《社會保險經辦風險管理檢查評估指標》中的30項標準對各股室進行督促指導，各股室要根據工作分工加強對各定點醫療機構的督促指導，不放過任何風險點和風險環節，確保專項行動工作高標準完成。

（六）加強資料歸檔。醫療保險風險管理專項行動實行痕跡化管理，醫療保險風險管理領導小組辦公室及各定點醫療機構要對專項行動開展中的各種資料進行收集，並分類建立專卷，以備上級部門檢查。

五、及時報送工作進度

各股室及各定點醫療機構要按照要求及時向醫療保險風險管理領導小組辦公室上報工作進展情況（紙質材料由股室負責人和各定點醫療機構負責人簽字後上報，並報電子版），醫療保險風險管理領導小組辦公室要按照阿州醫險辦〔20xx〕49號檔案要求及時向州醫保局上報工作進展情況。

醫療保險經辦風險管理工作方案 篇2

爲全面貫徹落實社會保險法關於“社會保險經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度”的要求和《人力資源和社會保障事業發展“十三五”規劃綱要》關於“確保基金安全可持續執行”的總體部署，切實防範我市社會保險經辦領域各種潛在風險，按照人社部、省人社廳工作佈署和要求，市人力資源和社會保障局將在全市社會保險經辦系統開展爲期兩年的社會保險經辦風險管理專項行動，特制定本工作方案。

一、行動目標

以建設完善的社會保險經辦風險管理體系爲主線，以落實內控要求爲核心，以縣（市、區）經辦機構爲重點，以現場檢查評估爲手段，明確風險管理“一把手”責任制，不斷夯實各級社會保險經辦機構風險管理基礎，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，提高風險管理水平。到20xx年，全市所有縣（市、區）級經辦機構均達到風險管理基本要求，堅決遏制基金安全案件發生，社會保險基金安全得到有效保障。

二、行動原則

專項行動要堅持底線原則。將專項行動的`檢查內容作爲風險管理的基本要求，逐條進行自查，達不到指標要求必須進行整改。要堅持突出重點，以縣（市、區）級經辦機構爲主要檢查對象，以財務和資訊管理部門及相關業務爲檢查重點，逐項覈對相關工作要求落實情況。要堅持注重實效，完善指標體系，創新檢查手段，決不放過任何風險點和風險環節。探索建立動態管理機制，推動經辦風險管理工作常態化、機制化。

三、行動內容

（一）組織機構

成立市級社會保險經辦風險管理專項行動工作領導小組，由市委組織部副部長、市人社局黨組書記、局長陳雙牛同志任組長，局黨組成員、副局長王亞平同志和局黨組成員、副調研員蔡利軍同志分別任副組長，局企業工資和基金監督科、辦公室、養老保險科、就業促進和失業保險科、醫療保險科、工傷生育保險科以及市醫療保險經辦處、失業保險經辦處、工傷生育保險經辦處、城鄉居民養老保險管理處、機關事業單位養老保險統籌管理辦公室、資訊中心負責人爲成員。領導小組辦公室設在企業工資和基金監督科，由企業工資和基金監督科爲牽頭科室負責此項工作，其他相關科室單位配合，工作需要時抽調相關科室單位人員參與專項行動工作。

（二）組織形式

專項行動以現場檢查評估爲主要形式，以《社會保險經辦風險管理檢查評估指標》（附後）內容爲基本標準。堅持實地檢查與現場培訓、業務指導相結合，做到邊檢查，邊培訓，邊整改，全面提升風險管理能力和管理水平。市級社會保險經辦風險管理專項行動工作領導小組負責全市專項行動的牽頭抓總、組織實施，市級成立社會保險經辦風險管理聯合檢查小組，對市上各經辦機構進行督導檢查，並對各縣（市、區）經辦機構工作進行抽查。各縣（市、區）也要成立由稽覈、財務、業務、資訊技術等方面人員組成的檢查小組，在組織自查的基礎上，負責做好本縣（市、區）經辦機構的檢查工作。

（三）時間安排

按照省人社廳部署要求，我市專項行動分工作部署、自查整改、檢查評估三個階段。

工作部署階段要在20xx年9月15日前完成，主要是學習專項行動主要內容，準確把握任務要求，綜合考慮風險管理現狀，結合工作實際，制定具體實施方案，組織開展相關培訓，使工作人員熟悉掌握檢查標準、檢查內容、檢查方法、檢查程序等。

自查整改階段要在20xx年12月31日前完成，主要是嚴格對照《社會保險經辦風險管理檢查評估指標》逐項檢查，針對存在的問題進行歸納分析，找準“病因”，建立整改問題臺賬，明確整改措施和時限要求。自身能解決的問題要及時解決，自身暫時無法解決的問題要主動與有關部門溝通解決，確保完成自查整改。

檢查評估階段要在20xx年4月30日前完成，6月10日前各基層社會保險經辦機構完成整改落實工作。主要是省、市兩級組成檢查小組，按照全省統一標準，分層對所屬經辦機構進行檢查評估，提出整改意見，並督促抓好整改落實。

驗收完成後，根據檢查評估結果，向被檢查經辦機構下達社會保險經辦風險評估通知書。對於風險管理檢查評估不達標的，責令限期整改。對整改不到位、仍未達標的經辦機構，在全市範圍內進行通報，並對單位主要領導問責。

四、工作要求

（一）加強組織領導。市人社局養老保險科負責城鄉居民養老保險、機關事業單位養老保險，聯繫處理城鎮職工養老保險的風險管理專項行動工作；醫療保險科負責城鎮職工醫療保險的風險管理專項行動工作；就業促進和失業保險科負責失業保險的風險管理專項行動工作；工傷和生育保險科負責工傷保險和生育保險的風險管理專項行動工作；企業工資和基金監督科牽頭彙總全市此項工作。市級各社會保險經辦機構、各縣（市、區）應高度重視，精心組織，周密安排，明確牽頭單位，細化工作任務，落實工作責任，下發具體實施方案，有計劃、有步驟的開展社會保險經辦風險管理專項行動。要建立工作協調機制，注重部門間協作配合，形成工作合力，確保風險管理專項行動順利有序開展，取得實效。請各縣（市、區）於9月15日前將負責此項工作的分管領導、牽頭股室、聯繫人報市人社局企業工資和基金監督科備案。

（二）優化服務模式。要積極創新經辦方式和服務模式，方便參保單位和個人辦理各項社會保險業務，實現內設部門、崗位相互制衡。探索建立特殊業務辦理情況公示制度，自覺接受社會監督。要在社會保險資訊系統中建立具有風險管理功能的模組，強化業務辦理全流程監管，提升經辦內部控制資訊化管理水平。

（三）及時報送情況。市級各社會保險經辦機構、各縣（市、區）在工作推進過程中要及時發現問題，掌握一手資料，真實客觀反映情況。工作部署、自查階段、整改完成後要形成總結報告，工作部署於20xx年9月1 5日前，自查階段於20xx年1月1日前，整改完成情況於20xx年6月10日前，市級各社會保險經辦機構將各階段總結書面報告報送局機關負責科室，由負責科室審查後報局企業工資和基金監督科彙總，各縣（市、區）人社局將書面報告報送市人社局企業工資和基金監督科。

醫療保險經辦風險管理工作方案 篇3

一、醫保基金財務管理制度及風險控制含義與工作職能

現階段，由於醫保基金在社會公衆的基本保障中處於重要的部分，爲了更好的服務於民衆，醫院要加強對醫保基金的管理，確保合理使用基金，提升自身的管理效率和工作效率，爲內部控制的開展提供保障，醫保基金財務管理制度是在醫療保險的各職能部門與相關工作人員間相互監督、相互關聯的條件下，形成科學有效的內部控制體系。現階段，在醫保基金的日常工作管理中，財務部門之間的職責的落實與監督控制還需要各項措施協助完成，從而爲醫保基金工作的開展提供保障。現階段，爲提高工作效率以及完善醫保基金的內部控制制度，需財務部門與各部門之間相互配合，促使工作規範，創新工作模式。

二、改善醫保基金財務管理制度及風險控制的意義

（一）促進社醫保行業的發展

隨着社會保障的不斷完善，醫療保障作爲基本的保障機制融入了日常生活，受到參保人員的關注與監督。醫療保險發展至今，其工作內容與責任越來越完善。就目前形勢上看，想要打造更加科學規範的基金管理機制，必須強化內控，健全醫保基金財務管理，爲醫保工作的開展提供保障。醫療保險基金的運作對參保人員的個人利益與保障有一定影響，讓參保人員參與到基金實際運作的工作中，加強監督管理力度，更好的促進醫保基金內部管理機制的構建。對於醫保工作中凸顯的問題，及時採取相應措施，保持良好的基金管理環境。

（二）對於管理工作的合理性和規範性提高具有重要作用

醫保基金內部控制有着重要的職責，主要負責組織內部的業務管理、財務管理、資訊管理等內容，內部控制的環節較多，想要提高工作的有效性，需要更加完備的管理機制以及加大基金財務內部管理力度。當強化內控，健全醫保基金財務管理機制後，在保證醫保基金的管理工作的規範性的同時，還能爲方針政策的落實提供動力，爲社會保險機制的發展提供保障。

（三）可以有效降低基金運營風險

醫療保險基金供給的有限性和參保人員需求的的無限性兩者矛盾突出，建立醫療消費分攤機制，控制不規範的行爲，從而降低欺保、騙保等風險。目前，我國醫療保險政策和制度不夠完善，審查手段不夠，造成大量資金流失，這些現象給醫療保障帶來了嚴重影響。進一步完善和強化醫保基金財務內部管理機制，推進醫保控費工作更科學、規範，加大違規行爲查處力度，從基本上做好安全管理工作，以此保證醫保基金的運營安全。

三、醫保基金財務管理制度及風險控制優化措施

（一）加強財務內部管理制度的建設

想要建設健全良好的醫療保險財務管理機制，必須對授權制度重要性有一定的意識。站在醫院的立場，首先要確定機構內各個崗位的工作內容與權限，關於人員也要嚴格按照相關標準進行選擇，以此爲基礎再對崗位職責以及權利做出更詳盡的規定，從而建設更健全的內部財務管理機制。健全內部控制，就需重視管理和控制職責的詳細分配和細化各項工作，確保後續相關工作能夠正常高效率的開展。有了這些作爲鋪墊，還要不斷設立科學合理的內部管理機制。在對內部工作進行分工時，儘可能使機構內的各個部門都能夠參與到工作當中，確保計劃的可操作性。此外，對已完成的`工作應當認真仔細的進行全盤覈查，及時發現問題並做出相應解決方案，以防後續工作過程中再度發生相關問題。覈查過程中要着重落實關鍵控制點的監督工作。對於工作內容的重點部分，要加大關注力度，嚴格要求按照線管規範制度進行開展，尤其要對工作過程中的基金支付、權責應用和資金審覈等流程加以重視，對相關憑證實物要加強管理力度，確保工作監管的有效實施。

首先，病人在住院期間，住院醫師嚴格對病人的各項保險資料進行比對確認，保證其資訊相符，以防未參保病人冒用他人資訊辦理住院報銷，其次，醫院的報銷流程必須與機構內相互監督的管理機制保持一致，最好選擇由計算機操作報銷全程，相關票據的管理也要符合規定和要求，這樣才能避免出現人爲弄虛作假騙取醫保基金的情況。最後，財務管理部門和醫保部門應當定期進行賬務覈對，及時發現問題並相應進行解決，對問題視其嚴重性進行上報。

（二）加強完善財務數據分析力度

醫療保險工作要得到強化，需要對大量的數據進行處理。因此，單位需注重加強對財務數據分析制度的健全，強化對各項數據的處理效率，確保各項數據有效整合，提高數據的分析效率。只有這樣，才能強化對數據的分析能力，並形成定期的報告，根據數據的實際情況加以分析研究，及時把控基金運作情況。在上述基礎上，再對醫療基金的實際運作情況定期出具分析報表，使機構內的領導在報表的輔助下及時掌握基金的實際運作情況，給出完善的調整醫療保險相關政策的方案。透過這一方式，可以不斷提高醫療保險基金機構的工作效率。

（三）加強對財務分析指標的構建

就目前的而言，醫保基金運作體系處於動態的變化過程中，在系統和賬務分開的背景下，需要更合理更科學的財務分析指標和數據，使不同期間的基金運作情況得以詳盡反映，能夠實時監控基金運作動態，確保基金機構得以正常執行。首先，必須明確各項指標體系。在醫院的日常運營中，需要依據日常工作的實際需求以及所統計的數據，對醫療保險待遇作出詳盡分析與對比，再對參保人員報銷的比例按不同程度進行區分，以便開展工作。其次，還需安排好分析頻率。定期按相關指標和費用控制的關聯性，對指標體系進行綜合分析，再對各類指標分析次數進行分類，明確各階段的相關指標，加強完善監督管理機制的力度，確保各項指標都是有效的。最後還要建立對分析過程中出現問題的懲罰制度，確保精確覈算數據。

（四）設立動態管理機制

對基金的開展財務管理的主要目的是爲了使基金運作的安全得到保證，給參保人員提供全面且適當的醫療保障服務。在基金財務管理工作開展期間，還需加強動態管理制度的全面建設，使基金工作的合理性以及安全性得到保證。在此期間，要求財務管理的工作人員切實做好覈算與內部控制的相關工作，對各項指標做到實時監控，並及時發現其中存在的問題，高效規避運作風險，確保醫療基金能夠安全應用。此外，還需詳細梳理覈算流程以及內容，當出現異常情況，及時加強覈查力度，把控好基金支付相關工作。

四、結語

就目前的社會發展趨勢而言，醫保基金已不斷髮展成爲人民醫療服務提供保障的主要組成部分，所以需要加強對其的重視。在財務管理過程中，要對各項指標進行有效的彙總整理，搭建更加健全的內部控制制度，強化對風險的管理，確保醫保基金管理的工作能夠順利開展，使醫保基金的穩定性、安全性發揮更重要的作用。當代需要不斷加強醫保基金內部財務管理制度，這也是前時時代趨勢，同時也將要求相關部門加強好對醫保財務管理工作的力度，提升醫保基金財務管理的合理性，給社會整體醫療保障服務提供更有力的支援。