有關傷殘鑑定申請書
【篇一:傷殘鑑定申請書】
xx交警支(大、中)隊(根據處理的.機關書寫):
我叫xxx,男、xx歲,住:xxxxxxxxx。
今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷爲:1、xxxx;2、xxxx(按醫院診斷書書寫),透過xx天治療,現在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。
申請內容:1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。
申請人:xxx(本人親筆簽名)
xxxx年x月x日
申請人:,女,1969年2月13日生,漢族,身份證號碼:……。住江蘇省縣鄉村二組130號。
手機:******
申請事項
請求對申請人進行傷殘等級及三期鑑定。
事實和理由
2011年7月20日、僱傭申請人到其家做鐘點工,在陽臺上擦玻璃時摔下,導致腰椎骨折。現申請人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項目無法確定,特申請法院委託相關鑑定機構進行傷殘等級及三期鑑定。
此致
【篇三:傷殘鑑定申請書格式】
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能,爲了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人:XXX
XXXX年X月XX日
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