傷殘鑑定申請書範文合集四篇
在當今社會生活中,申請書與我們不再陌生,申請書不同於其他書信,是一種專用書信。寫申請書時理由總是不夠充分?以下是小編幫大家整理的`傷殘鑑定申請書6篇,僅供參考,大家一起來看看吧。
傷殘鑑定申請書 篇1
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話,工傷傷殘鑑定申請書。
請求事項: 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。爲了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人:
年 月 日
傷殘鑑定申請書 篇2
申請人:姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話
申請事項:傷殘等級鑑定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案,爲維護申請人的合法權益,現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。
此致
××××人民法院
申請人:
年月日
傷殘鑑定申請書 篇3
___市人力資源和社會保障局:
本人______,男,漢族,___年___月___日出生;身份證號碼爲______;家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組,聯繫電話____________。
本人於_____年___月___日16:30左右,在______工作過程中,本人__________________(受傷經過)。事故發生後,項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療,經醫院初步診斷結果爲:左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現已出院,正在進行恢復鍛鍊。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑑定,望辦理爲謝!
此致
敬禮!
申請人:(簽字並按手印)
___年___月___日
傷殘鑑定申請書 篇4
_____省勞動能力鑑定委員會:
我公司員工____________;性別:男/女;身份證號:_______________________。於20____年_____月____日因工負傷,經治療終結後20____年____月____日到_____州勞動能力鑑定委員會進行鑑定,綜合評定結果爲傷殘____級。經我公司瞭解,患者現在恢復很好,和正常人沒區別且正常工作,所以我公司對這次鑑定結果不認可,特向________省勞動能力鑑定委員會申請對____________的勞動能力重新鑑定,望批准!
特此申請
此致
敬禮
申請人:
日期:
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