精選行政賠償申請書

篇一：

請求人：吳奇峯 男 35歲 蒙古族 現住海拉爾開發區晶品國際公館

二單元2004號 手機號：13704703405

被請求人：呼倫貝爾市海拉爾區衛生局 法定代表人：孫衛東 職務：局長 地址：呼倫貝爾市海拉爾區數碼大廈 請求事項：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實與理由：2013年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產開發公司簽訂了合同，租用原蒙醫醫院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峯綜合門診部。然後，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫護人員資格證書等相關材料上報給了被請求人。其中包括：一、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部面積不得低於300平方米的規定，擬建立的海拉爾奇峯綜合門診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部的衛生人員配置規定，擬建立的海拉爾奇峯綜合門診部已有副主任醫師1名、主治醫師5名、執業藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認爲：擬建立的海拉爾奇峯綜合門診部完全符合法定條件及執業資質並申請衛生行政機關頒發《醫療機構執業許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫醫院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峯綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫醫院“相距太近”爲由，向呼倫貝爾市衛生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預。在未經市衛生局領導集體研究並決定特別是未經主要領導同意的情

況下，相林扎布超越職權且違反規定並以權代法，擅自打電話告誡海拉爾區衛生局：“不能給海拉爾奇峯綜合門診部發證！”致使海拉爾區衛生局至今尚未頒發給請求人《醫療機構執業許可證》。

根據《行政許可法》第37條之規定：“行政機關對行政許可申請進行審查後，除當場作出行政許可的外，應當在法定期限內按照規定程序作出行政許可決定。”又根據《行政許可法》第38條之規定：“請求人的申請符合法定條件、標準的，行政機關應當依法作出准予行政許可的書面決定。”再根據《行政許可法》第42條之規定：“除當場作出行政許可的外，行政機關應當自受理行政許可申請之日起二十日內作出行政許可決定。二十日內不能作出行政許可決定的，經本行政機關負責人批准，可以延長十日，並應當將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內就應該作出行政許可決定。

可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作爲以及超越職權、濫用職權、違反法定程序所作出的“答覆”而遭受了財產權的損害，直接經濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據《國家賠償法》第36條（八）款之規定：“對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。” 此致 呼倫貝爾市海拉爾區衛生局

請求人：

2013年11月 7 日

篇二：宋國華行政賠償申請書

行政賠償申請書

賠償請求人：岳陽市湘柳實業有限公司

住所：岳陽市站前路炮灣山

法定代表人：宋國華 職務：總經理

被請求賠償義務機關：岳陽市國土局

住所：岳陽市岳陽大道（市政協東側100米）

法定代表人：胡輝 職務：局長

申請賠償的事實經過：

賠償請求人因岳陽市經濟技術開發區國土局分局2001年違法將岳陽市站前西路炮灣山屬於賠償請求人的土地使用權證發給岳陽市構築建設總公司，致使賠償請求人在該宗土地上開發的房子長期房、地分離，賠償請求人因此長期

上訪維權，造成賠償請求人人身和財產巨大損害，特依法申請國家賠償。

賠償請求的具體內容：

1、賠償賠償請求人因十年房、地分離導致應收200多萬的款項不能收回而借貸還債產生的利息131萬元。

2、賠償賠償請求人因長期上訪維權而產生的誤工、交通的等費用10萬元。

申請賠償的理由和根據：

賠償請求人於1996年與岳陽市勞動局鍋檢所簽訂了一份土地轉讓合同，

以110萬元購買鍋檢所位於岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務履行完之後湘柳公司對該地進行房地產開發，建成了建築面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構築建設總公司狀告岳陽市政府及開發區國土處，湘柳公司作爲第三人土地行政侵權，要求重新確權給構建公司，並要求賠償十萬元。案件經過岳陽市中級人民法院、湖南省進階人民法院兩級法院四次審理，2002年十一月十二日湖南省高院（2001）湘法行再字第3號終審判決確認岳陽市人民政府委託國土管理處於1997年向湘柳公司填發的“嶽市國用（1997）字第K057號《國有土地使用權證》程序違法，予以撤銷。並且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規和規章規定，重新辦理爭議地國有土地使用權證。然而，岳陽市經濟開發區國土分局在省高院再審尚未結案的情況下於2001年元月將該宗土地使用權證違法發給了對該宗土地沒有實體權利的岳陽市構築建設總公司，導致湘柳公司房、地長期分離。從2002到2012年的`十年時間裏，國土局罔顧該宗土地使用權屬於賠償申請人的事實，不聽市委、市政府多位領導發證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發放土地使用權證後賠償申請人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構建公司該宗土地的使用權證也不發證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產權不能到戶，股東住戶都賴賬，導致200多萬的債務無法了結。我作爲公司法人代表，只能借貸還債。同時堅持維權，申請國土局發證。

十年來，湘柳公司堅持上訪和申請國土局發放土地使用權證，國土局作爲行政機構，違法行使行政職權之後又不作爲，嚴重侵害了賠償請求人的權利，致使公司巨大財產損失，宋國華作爲負責人長期奔勞、身心俱疲。根據

《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項。依法提出賠償申請，請賠償義務機關在法定的期限內作出賠償。

此致

岳陽市國土資源局經濟技術開發區分局

附：1、土地使用權證

貸款、借款檔案

上訪的花費

賠償請求人： 2013年3月 日

《國家賠償法》相關法條

第四條 行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯財產權情形之一的，受害人有取得賠償的權利：

（一）違法實施罰款、吊銷許可證和執照、責令停產停業、沒收財物等行政處罰的；

（二）違法對財產採取查封、扣押、凍結等行政強制措施的；

（三）違法徵收、徵用財產的；

（四）造成財產損害的其他違法行爲。

第六條 受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。

受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養關係的親屬有權要求賠償。

受害的法人或者其他組織終止的，其權利承受人有權要求賠償。

第七條 行政機關及其工作人員行使行政職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，該行政機關爲賠償義務機關。

兩個以上行政機關共同行使行政職權時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，共同行使行政職權的行政機關爲共同賠償義務機關。

法律、法規授權的組織在行使授予的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，被授權的組織爲賠償義務機關。

受行政機關委託的組織或者個人在行使受委託的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，委託的行政機關爲賠償義務機關。

賠償義務機關被撤銷的，繼續行使其職權的行政機關爲賠償義務機關；沒有繼續行使其職權的行政機關的，撤銷該賠償義務機關的行政機關爲賠償義務機關。

第九條 賠償義務機關有本法第三條、第四條規定情形之一的，應當給予賠償。

賠償請求人要求賠償，應當先向賠償義務機關提出，也可以在申請行政複議或者提起行政訴訟時一併提出。

第十二條 要求賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：

（一）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；

（二）具體的要求、事實根據和理由；

（三）申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委託他人代書；也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。

賠償請求人不是受害人本人的，應當說明與受害人的關係，並提供相應證明。 賠償請求人當面遞交申請書的，賠償義務機關應當當場出具加蓋本行政機關專用印章並註明收訖日期的書面憑證。申請材料不齊全的，賠償義務機關應當當場或者在五日內一次性告知賠償請求人需要補正的全部內容。

賠償的項目的法條：

第三十二條 國家賠償以支付賠償金爲主要方式。

能夠返還財產或者恢復原狀的，予以返還財產或者恢復原狀。

第三十三條 侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算。

第三十四條 侵犯公民生命健康權的，賠償金按照下列規定計算：

（一）造成身體傷害的，應當支付醫療費、護理費，以及賠償因誤工減少的收入。減少的收入每日的賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算，最高額爲國家上年度職工年平均工資的五倍；

（二）造成部分或者全部喪失勞動能力的，應當支付醫療費、護理費、殘疾生活輔助具費、康復費等因殘疾而增加的必要支出和繼續治療所必需的費用，以及殘疾賠償金。殘疾賠償金根據喪失勞動能力的程度，按照國家規定的傷殘等級確定，最高不超過國家上年度職工年平均工資的二十倍。造成全部喪失勞動能力的，對其扶養的無勞動能力的人，還應當支付生活費；

（三）造成死亡的，應當支付死亡賠償金、喪葬費，總額爲國家上年度職工年平均工資的二十倍。對死者生前扶養的無勞動能力的人，還應當支付生活費。

前款第二項、第三項規定的生活費的發放標準，參照當地最低生活保障標準執行。被扶養的人是未成年人的，生活費給付至十八週歲止；其他無勞動能力的人，生活費給付至死亡時止。

第三十五條 有本法第三條或者第十七條規定情形之一，致人精神損害的，應當在侵權行爲影響的範圍內，爲受害人消除影響，恢復名譽，賠禮道歉；造成嚴重後果的，應當支付相應的精神損害撫慰金。

第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財產權造成損害的，按照下列規定處理：

（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財產或者違法徵收、徵用財產的，返還財產；

（二）查封、扣押、凍結財產的，解除對財產的查封、扣押、凍結，造成財產損壞或者滅失的，依照本條第三項、第四項的規定賠償；

（三）應當返還的財產損壞的，能夠恢復原狀的恢復原狀，不能恢復原狀的，按照損害程度給付相應的賠償金；

（四）應當返還的財產滅失的，給付相應的賠償金；

（五）財產已經拍賣或者變賣的，給付拍賣或者變賣所得的價款；變賣的價款明顯低於財產價值的，應當支付相應的賠償金；

（六）吊銷許可證和執照、責令停產停業的，賠償停產停業期間必要的經常性費用開支；

（七）返還執行的罰款或者罰金、追繳或者沒收的金錢，解除凍結的存款或者匯款的，應當支付銀行同期存款利息；

（八）對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。

篇三：

申請人：劉XX，男，滿族，19XX年X月X日出生，住北京市朝陽區遠洋一方X號院X號樓X單元X號。

被申請人：北京市順義區馬坡鎮人民政府，住所地：北京市順義區順成大街15號。

法定代表人董敬紅，鎮長。

請求事項：

請求被申請人對申請人賠償財產損失 元。

事實與理由：

2003年1月3日，北京市順義區馬坡鎮衙門村經濟合作社將位於本村西北位置的14畝土地承包給石XX，作爲種植養殖使用，承包期限爲30年。2006年3月3日，因石XX無能力經營，將上述承包地中9畝土地轉包給王XX，並經過衙門村村民委員會的同意。2008年9月26日，經與衙門村村委會協商同意後，王XX又將上述承包地轉包給申請人劉XX，轉讓費50萬元，並於當日申請人與衙門村村委會簽訂《補充協議》，約定將原承租人王XX承租的九畝養殖用地承包權轉讓給申請人，合同權利義務和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關係。

簽訂合同之後，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養殖設施，在2008年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設施，並於2009年7月經村委會同意申請註冊了北京XX科技有限公司。2010年3月左右，養殖的基礎設施剛剛建設完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設的房屋屬於違法建設爲由強制拆除了全部建築。申請人認爲被申請人的強拆行爲嚴重違法，侵犯了申請人的合法權益，故向北京市順義區人民法院提起行政訴

訟，北京市順義區人民法院於2012年3月20日作出編號爲（2012）順行初字第11號《行政判決書》，確認被申請人於2010年3月25日作出的《違法建設拆除通知書》違法。

爲此，申請人根據《國家賠償法》第四條和第九條等相關法律規定，特提起行政賠償申請，請依法支援申請人的申請。

此致

北京市順義區馬坡鎮人民政府

附件：

1、身份證複印件一份；

2、判決書複印件一份；

3、賠償清單複印件一份。

劉XX 年 月 日申請人：

篇四：

申請人：姓名、性別等基本情況。

申請事項：

申請事由：

此致

被申請的行政機關名稱

附：1、書證 份

2、物證 份

3、證人證言 份

4、證人姓名、工作單位、住址

申請人： 年 月 日

篇五：

目錄

1.行政賠償申請書樣式及填寫範例（適用於自然人）

2.行政賠償申請書樣式及填寫範例（適用於法人及其他組織）

行政賠償申請書

（適用於自然人）

賠償請求人： 性別： 年齡： 工作單位／職業 ： 身份證件名稱： 證件號碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務人： 工商行政管理局

法定代表人： 地址： 賠償請求：

事實與理由： 綜上所述，請求 。

申請人：

年 月 日

行政賠償申請書

（適用於自然人）

賠償請求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32

工作單位／職業 ： 無業 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所： 南平市八一路＊號

電話：＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊ 賠償義務人： 某縣工商行政管理局

法定代表人： 某某局長 地址： 某縣某街＊＊號 賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業執照後停業期間必要的經常性

費用開支3500元。

事實與理由：某縣工商行政管理局於＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店營業執照的＊號行政處罰決定已於＊＊＊＊年＊＊

月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業執照被吊銷至恢

復營業期間，共發生店鋪租賃費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的規定，因營

業執照被非法吊銷，商店停業期間必要的經常性費用開支屬於賠償範圍。

以上事實有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業期間支出店鋪租賃費發票等證據證實。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人： 趙某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

行政賠償申請書

（適用於法人及其他組織）

賠償請求人： 住所： 法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：

電話： 郵政編碼：

賠償義務人： 工商行政管理局

法定代表人：

地址：

賠償請求：

事實與理由：

綜上所述，請求 。

申請人：

年 月 日

（單位公章）

行政賠償申請書

（適用於法人及其他組織）

賠償請求人： 某某公司

住所： 某市某路＊號院＊樓＊＊室

法定代表人（負責人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 電話： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊＊

賠償義務人： 某縣工商行政管理局

法定代表人： 某某局長 地址： 南平市某街＊＊號

賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業執照後停業期間必要的經常

性費用開支3500元。

事實與理由：某縣工商行政管理局於＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業執照的＊號行政處罰決定已於＊＊＊＊年＊

＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業執照被吊銷

至恢復營業期間，共發生水電、物業管理費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的

規定，因營業執照被非法吊銷，公司停業期間必要的經常性費用開支屬於賠償範圍。

以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業期間支出的水電、物業管理費發票等證據證實。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人： 某某公司

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

（單位公章）