執行病歷檢查情況總結範文
執行病歷檢查情況總結範文
病歷質量是醫療服務質量的基礎,爲加強病歷環節質量控制,2月份,質控辦對臨牀科室現崗病歷質量進行了次全面檢查,檢查結果總結如下:
一、全院臨牀醫生整體病歷書寫水平較高,病歷書寫較規範,均能嚴格按照《病歷書寫基本規範》的要求書寫。
二、病歷內容能充分反映醫師的臨牀醫療行爲及治療思路,三級醫師查房較詳細,能體現上級醫師對下一級醫師的臨牀指導。
三、內科病歷普遍比外科病歷水平要高,全院醫師總體病歷水平能夠體現我院做爲“三級醫院”、“百姓放心醫院”的應有風範。
四、雖然整體水平較高,但存在問題也不少。
(一)個別臨牀醫師病歷書寫質量較差,有以下原因:
1.病歷書寫水平較低,對《病歷書寫基本規範》掌握不全面。
2.責任心不強,馬虎出錯。
3.對下一級醫師書寫的病歷把關不嚴,容易出現錯誤。
(二)電子病歷複製粘貼現象較多,病歷中內容相近的部分或同一診斷的病歷複製現象較嚴重。複製後不認真修改,容易出錯。
(三)各級醫師普遍對病歷書寫時限概念意識不強,存在醫療質量安全隱患。病程記錄不按時完成,或不及時提交。尤其是轉科病歷,患者轉科前的病歷還未完成,影響後續科室工作。個別醫師有“佔空格”行爲。
(四)個別病歷記錄簡單空洞無物,對疾病治療、用藥、檢查等無分析,或連續幾天病程記錄內容基本一致,豪無臨牀意義。
(五)合理治療方面存在問題較多,個別病歷有用藥過度現象。尤其是營養輔助性藥品使用較多,個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高,但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現象也較多。
(六)抗生素使用不規範,用藥指徵不明確,預防性用藥較多。無相應的實驗室檢查如細菌培養。用藥級別較高,量大,療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
(七)合理檢查,本次檢查發現一份病歷,患者行“二尖瓣置換術”,但術前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷,腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療,違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫療糾紛隱患。請全院臨牀醫師予以重視並引以爲戒。
本次共分次對全院病歷進行了全面普查,對發現的優點要進一步加強,對出現的問題要集中整治。爲進一步規範醫師醫療行爲,完善醫療制度,下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環節進行專項檢查,並對檢查結果給予獎勵和處罰,請全院醫師予以重視並認真對待。
醫務科
-
韓國料理店年度總體工作計劃
韓國料理店年度總體工作計劃我韓國料理店的核心理念是一個最重要的理想和信念,它是一個企業的靈魂與動力之源。韓國料理店的遠程目標是在全體員工的努力下,將我店的燒烤食品不斷創新發展,搭配出適合大部分人羣的口味,將我韓國料理店發展成爲遠近馳名的著名餐飲店。...
-
關於項脊軒志的教案
關於項脊軒志的教案明代歸有光爲世人傳誦的作品,是抒寫家人父子之情的文字,即所謂“抒寫懷抱之文”。《先妣事略》、《寒花葬志》、《項脊軒志》三文是這方面的代表。這些文章,有的敘寫母親勤儉持家的種種事蹟,有的敘寫小婢女一言一行,一顰一笑,也有敘寫家人骨肉情...
-
教學對教師專業發展的獨特作用的反思
教學對教師專業發展的獨特作用的反思從國際教師教育的基本走向看,在職教師教育已逐漸擺脫把教師作爲一個被動接受者、以知識和匠技爲內容的脫產進修,代之以關注教師的專業發展、以反思和校本培訓爲特點的在崗培訓。其中,“反思被廣泛地看作教師職業發展的決定性因...
-
中學體育老師的教學總結
中學體育老師的教學總結一:新教材、新課標的貫徹:1、全體體育教師透過外出學習培訓及內部學習交流等形式,完成了對新課標精神的理解和思想的貫徹落實。2、透過開展活動,使新課標落到實效。如舉行體育教師新課程教學彙報課;新課程教學習會研究討會;寫新課程教學體會等...