受傷調解協議書格式

因事情而受傷，調解時的協議書要怎麼擬定呢？以下是小編整理的受傷調解協議書格式，歡迎參考閱讀

受傷調解協議書格式1

受害人：x某某，男，漢族， 年 月 日出生， 住址：xxx

侵害人：x某某，男，漢族， 年 月日出生，住址：xxx

xx年xx月xx日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發生爭執並在爭執過程中造成xx某某右腿受傷。xx年xx月xx日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區公安局刑事拘留。

由於x某某的過錯行爲，已經給受害人xx某某造成了身體上的創傷和財產損失，對此，x某某深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：

1、x某某對自己的違法行爲給xx某某造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。

2、x某某一次性賠償 x某某醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。

3、x某某應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的.債權、債務關係全部終止，樑某某也不再追究 x某某的民事責任。

4、x某某本着化解矛盾、鄰里和睦的態度，對x某某的故意傷害行爲給予諒解，同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。

5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。

　　受害人：   簽訂時間：  年 月 日

　　侵害人：   簽訂時間：  年 月 日

受傷調解協議書格式2

甲方：＊＊＊＊之父

乙方：＊＊＊＊之父

調解方：＊＊＊＊

＊＊＊＊年5月6日中午13：:45，午休結束後的課餘時間，九年級一班學生＊＊＊＊看着九年級二班＊＊＊＊不順眼（事後＊＊＊＊自述）糾集九年級九班學生＊＊＊＊，將九年級二班學生＊＊＊＊約到男生公寓後打架，

最新人身傷害調解協議書模板

。＊＊＊、＊＊＊二人將＊＊＊鼻樑打傷。學校立即將＊＊＊送到醫院檢查治療，並及時通知家長，後轉至＊＊＊＊＊＊醫院進行縫合手術。5月7日下第一文庫網午，＊＊＊到＊＊＊＊＊＊醫院住院治療恢復，5月12日拆線，經醫院檢查，＊＊＊受傷部位恢復正常，需待日後進行傷疤整形手術，於5月15日出院。

經學校調解，＊＊＊家長、＊＊＊家長協商同意，達成如下協議：

一、 ＊＊＊受傷治療住院期間全部醫療費用由＊＊＊家長承擔，並已支付給＊＊＊家長。另外，＊＊＊家長一次性支付給＊＊＊家長一萬三千元，作爲今後＊＊＊祛除傷疤整形手術的全部費用以及補償＊＊＊受傷住院治療期間的生活費、誤工費等所有費用。不論祛除傷疤費用多少均由＊＊＊家長全部負責。

二、 家長雙方完全自願，費用已全部結清，自本協議書籤訂之日起，雙

方在＊＊＊受傷及後續祛除傷疤費用及產生的一切後果一事上不再相互追究責任，今後出現任何情況，均後果自負，與對方、學校無關。

三、 雙方家長各自負責教育管理好自己的孩子，要求他們不得再糾纏，再出現問題，由當事家長完全負責，與學校無關。

四、 本協議一式三份，自簽訂之日起生效，雙方家長、學校各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　學校：

　　＊＊＊＊年＊月＊日