工商調解協議書格式
在生活中,協議在生活中的使用越來越廣泛,簽訂協議可以約束雙方履行責任。那麼什麼樣的協議纔是有效的呢?以下是小編收集整理的工商調解協議書格式,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。
編號:(___)___調___號
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕爲其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的.情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自願達成如下協議:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限:
1.本協議簽定之時,由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在20xx年x月x日前,由哈_______爲劉_______付清所有的醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
20xx年x月x日
(人民調解委員會印)
甲方(用人單位):
乙方(員工):
甲乙雙方當事人就xx於20xx年x月x日上班時意外受傷一事,雙方經過平等友好協商,就此次事宜達成如下協議:
1、除甲方已墊付的25000元醫療費外,甲方在20xx年x月x日前向乙方一次性支付x元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等),乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾:對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定,並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經乙方申請,依其意願,甲方亦同意,本協議#簽訂後,甲乙雙方勞動關係終止。
4、乙方承諾:乙方不因勞動關係存在的任何問題主張權利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外,還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾:本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行爲,雙方均是真實意思的表示。
6、本協議一式兩份,雙方各執壹份,自雙方簽字之日生效。
甲方:
乙方:
20xx年x月x日
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