內科學教學改革分析論文

摘要:內科學教學作爲醫學教學過程中的一個重要環節，其教學質量直接關係到學生臨牀知識的掌握和理解，關係到學生臨牀實踐能力的培養，對學生將來臨牀工作的開展至關重要。結合山西醫科大學第二臨牀醫學院的內科學教學特點以及學生的反饋意見，借鑑美國的醫學生教學模式，從教學觀念、教學內容、教學形式以及教學創新等幾方面提出改革意見，以期透過教學改革，達到提高課堂教學效率、增進教學質量的目的。

關鍵詞:內科學;教學改革;教學質量

內科學是臨牀各學科的基礎，是一門涉及面廣、整體性強、資訊量大、實踐性強的學科。透過該學科的學習，學生掌握了內科常見病、多發病的病因、發病機制、臨牀表現、診斷和防治的基本知識，掌握了疾病診療的基本思路。目前，我校對該課程的安排分爲理論課學習和臨牀實習兩個階段，教學模式是理論課學習在前、實習課在後的安排順序。理論課教學以課堂學習爲主，由教師主講，按照教材的編排順序，逐一講授各系統;同時，各系統疾病也是按照教材的編寫順序從病因、發病機制、臨牀表現、診斷、鑑別診斷、治療以及預後和防治的基本順序按部就班地進行講解，講解過程中缺乏靈活性、趣味性，難以調動學生學習的積極性。透過問卷調查，發現學生在當堂課上對知識的掌握程度不足70%，必須課下花費相當多的時間，進一步對課堂講授內容消化理解。這無疑加重了學生的學習負擔。當代的學生思維活躍，接受能力強，有個性，喜歡多渠道獲取知識和探索性思維，過去呆板、陳舊、固有的教學模式，已經不適合當代學生。所以，全面構建相關醫學課程整合模式的教學方法，纔能有效提高臨牀專業學生內科學課程的學習熱情和學習效率，從而提升醫學課程的教學質量，這也是我們內科學教學改革的一項重要內容［1］。

1目前我校內科學教學中存在的問題

1．1教學模式落後1．1．1教學模式陳舊我校現在採用的教學模式是教師運用多媒體教學這一現代化教學手段，向學生講授知識。儘管運用了新的教學手段，講課較以往生動、資訊量加大，但是學生被動式上課的形式依然沒有大的改變。同其他學校一樣，上課形式依然是“填鴨式”、“灌輸式”，缺乏啓發式、討論式、互動式等靈活多變的、能調動學生積極性的上課方式，學生表現爲被動學習、懶散學習［2］。1．1．2與基礎知識縱向串聯不足我們知道，內科學教材各章節的編排通常涉及流行病學資料，如依據病因、病理、臨牀表現、診斷、鑑別診斷、資料、預後等多個子課題進行闡述。爲了便於理解以及記憶，在講解時如能將相關知識的背景作介紹，透過對相關生理、生化、病生等知識串聯、回憶，更能提升學生對臨牀知識的理解及掌握。然而，由於內科學教學課時安排的限制，沒有時間對相關知識進行回顧。例如:溶血性貧血的教學安排僅1個學時，在這一個學時中，教師講解溶血總論、自身免疫性溶血性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等內容，時間緊張，難以展開。尤其是涉及膽紅素代謝部分，學生無法理解不同溶血類型、血生化以及尿液檢測膽紅素，尤其是直接膽紅素、間接膽紅素、尿膽原、尿膽素的異常，更無法把檢測的指標與疾病本身結合起來判斷疾病類型，造成該章節的講解難度大。我們認爲，如果能將膽紅素代謝的生化知識在課堂上穿插講解，那麼，將會取得事半功倍的效果。所以做到縱向串聯，融會貫通，從微觀的物質代謝到宏觀的器官功能，對學生知識的理解和掌握有極大的幫助。1．1．3課件呆板目前我們的課件及授課內容均是按照教材的編排順序進行。如果能把闡述性的授課內容改變爲啓發性、問題式的授課內容，甚至是跳躍式，筆者認爲更能激發學生的興趣，提高課堂教學的效果，利於知識的掌握。我們知道，內科學的每種疾病必然有其典型的臨牀特點、臨牀特徵及實驗室檢查。如果能從某一位患者的臨牀病史、症狀體徵及實驗室檢查特點入手，透過對一系列患者本身特徵的講解，提出疾病的診斷及治療，最後再對疾病進行總結性的概括講解，則學生對該病的理解肯定會優於按部就班地講解。同時，對於醫學知識，理解性記憶、形象化記憶是最適合的記憶方法。如果在課堂講解時，我們能使靜止的知識動起來，做成動畫形式，再配以形象化的講解，則將會提高課堂講授效果［2］。例如，在講解再生障礙性貧血時，先從一例患者的病史及臨牀表現提出問題，先從臨牀思維分析病情入手，提出可能的診斷，並以此爲切入點，進行相關實驗室檢查，分析檢查結果，作出診斷及鑑別診斷，以及下一步治療計劃。透過這樣的講解，同學就對再生障礙性貧血的疾病有了感性的認識，這時候，老師再從幹細胞生成的角度，以動態PPT的形式，向同學展示細胞生長、更新，講解細胞發育的各個階段以及細胞更新異常時，將會造成再生障礙性貧血，形象地講解“種子學說”、“蟲子學說”、“土壤學說”是造成再生障礙性貧血的三大原因，利於學生對該章節的理解及掌握。

1．2教學觀念有待更新美國的醫學教育是西方醫學教育的典型代表，是一種比較成功和有特色的教育模式。“以學生爲中心”是美國醫學教育的基本點。學生學習目的明確，學習努力刻苦，知道自己爲何學習，明確自己未來的方向。同時學校對學生的學習很重視，每天都會有各個行業的大腕、專家、諾貝爾獎得主開辦各種講座。在國外，畢業生的質量直接關係到醫學院的名譽和發展，每個醫學院校都以培養出高質量的醫學生作爲奮鬥目標，所以各個學校都非常重視醫學生的教育問題。我們的教學硬件設施雖不如美國，但是我們要學習他們先進的醫學教育理念，本着“以學生爲中心”的基本點，以提高教學質量爲目的，改變以分數評估教學質量的標準，而以臨牀實踐能力、實際解決問題能力作爲評判教學質量的標準。

2我校內科學教學改革探討

近年來，我們的醫學教育雖然取得了很大的成就，教學質量較前幾年有顯著提高，但是還存在不足之處，具體到內科學的教學，筆者認爲需要從以下6個方面進行改革。

2．1加強醫學生思想教育，尤其是人文教育一個好的醫生，不僅要有精湛的醫術，同時要有一顆“懸壺濟世”的仁愛之心。筆者認爲讓醫學生樹立正確的人生觀，是教育成功的關鍵。在校學習時，學生的思想比較單純，可塑性強。這個階段，讓醫學生儘早接觸病人，瞭解患者的疾苦，一方面可以充分激發他們的愛心，樹立爲患者解決苦痛的信心，強化學醫的目的;另一方面，訓練醫學生與患者交流的能力。在實踐中培養學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的.理念。這既是醫學知識的獲取過程，也是醫德品質和醫生素質的培養過程。作爲老師，我們在課堂上不僅要傳授知識，還要做好思想教育。在課堂上授課時，將有意從人性的角度講述患者的疾苦，在授業的同時，喚醒學生的懸壺救世的責任心，端正大學生的人生觀，從自身做起，以小我來改變社會不良風氣，讓他們變得樂觀向上。時刻做好學生的思想引導，用正能量去感染他們。經過我們的努力，學生們思想教育成效明顯，近幾年臨牀二系的畢業生，99%以上都工作在臨牀醫療第一線。

2．2基礎醫學教育和臨牀醫學教育相互滲透，有機結合在國外，爲了將知識體系有機結合，在基礎醫學學習階段(前2年)，有目的地滲透臨牀醫學內容，增強學生的學習興趣，加強理解。在臨牀教學階段中(後2年)，更多地聯繫基礎醫學知識，甚至基礎和臨牀教師共同講授一門課程［3］。在整個4年的學習中，基礎課程與臨牀課程相互結合、相互促進［4］。而我們的臨牀實踐教學中，由於基礎課的教研室和臨牀醫學教研室分屬不同部門，溝通少，無法做到在講解基礎課程時，聯繫臨牀相關疾病。針對此，我們進行內科學備課時會加入相關的基礎知識，使學生在接受臨牀知識的同時，透過複習基礎知識，融會貫通所學知識，利於記憶。例如，在講解糖尿病時，需要將糖代謝的生理、生化以及病理生理學知識進行滲透，這樣學生將會對知識的掌握更加靈活、牢靠。事實證明，在進行臨牀醫學知識講授之前，用數分鐘回憶基礎知識點，講課效率明顯挺高，能夠達到事半功倍的效果。每堂課後學生填寫調查問卷，也是教學改革的一項重要內容。透過問卷調查，不僅能夠測試學生對知識的掌握情況，作爲學生該門功課的平時成績;同時可以得知，學生對教師授課內容的滿意程度，以及對授課方法的接受程度。透過該方式，可以激勵教師不斷調整授課方式，達到更好的授課效果，還能讓學生對老師的授課內容提出意見及建議，評選出最受歡迎的老師。透過此項小小的改革措施，既調動了學生學習的積極性，增強了學生與老師之間的互動，又催生了學生與學生之間、老師與老師之間的競爭，對教學的改革起到了促進作用。

2．3模擬病人在教學中發揮重要作用標準化病人是指經過一定培訓的正常人或慢性病病人，同意充當某種疾病的模擬病人，同時教學醫院配備模擬人，作爲學生臨牀學習或訓練時使用。透過學生與模擬人的溝通，在模擬人身上的操作，從而更有效地訓練學生臨牀實踐技能和培養學生解決臨牀問題的能力。現在我們醫院配備專門的模擬“病人”，供老師教學及學生實習用。學生可在模擬“病人”身上反覆操作，強化學習;教師有充分的時間進行分析講解和指導實踐。同時，我們的病源充足，病人就是最好的老師，透過學生與病人的溝通獲得對典型病例的認識，枯燥的學習將會變得生動直觀。我們教研室自2010年開始，在理論課教學後的實習課中，加入了模擬人的練習。學生可在模擬人身上反覆練習操作，有關操作的準確性、頻率、幅度等相關參數傳到與之相連的計算機，這樣就能對自己操作的準確性及精確性作出自己的判斷，並且能夠進行反覆實踐，直至達到標準操作。另外，作爲三級甲等醫院，我們在教學實踐中充分利用病源廣、病種多這一優勢，帶教老師透過對一些症狀、體徵都很典型的病人查體、病史詢問，獲得第一手的臨牀治療，然後給出相應的診療計劃;實習小組同學從個人的角度提出自己的觀點，互相補充。從實戰方面提高了學生處理問題的能力，做到學以致用，使學生提前進入住院醫師的角色，爲後期的住院醫師培訓打下堅實的基礎。

2．4小組教學、分散教學是醫學教育的主要方式由於每年的醫學生數量較小，教學資源豐厚，美國主要採用小組教學，由專門訓練的教師負責教學，尤其是牀邊教學，學生實習操作機會很多。對於特殊患者，診斷有疑問時，系裏會組織“午餐討論”(tablemeeting)或專題講座(semina)，進行專題講授和討論，甚至辯論。學生透過積極查閱資料，疾病鑑別診斷、疾病的認識水平得以迅速提高。我們學校一直也採用班級輔導員的體制，但是輔導員僅侷限於思想教育環節，在臨牀學習中，沒有專門針對醫學知識學習的輔導。可在臨牀醫學的學習中借鑑美國的教育制度，在進入臨牀學習後，每個學生由專門教師負責。教師既組織多人蔘加的病歷討論，又進行一對一的具體指導。我院近3年開始了高年資住院醫師、主治醫師專項負責學生的實習教育。教師基本上都是中青年醫生，帶教老師的選拔是透過科室內的備課、講課層層選拔的，全部具有碩士以上學歷，能夠獲此資格，十分不易。一方面老師十分熱愛教學工作，往往以指導醫學生教學和實踐而感到自豪，帶教老師精力充沛，有充足的時間與學生溝通，能夠做到一對一輔導;另一方面，帶教老師也是患者的主管醫師，利於與患者溝通，避免了患者不配合教學，甚至拒絕學生的被動局面。

2．5利用網絡教學美國各醫學院非常重視網絡的應用，幾乎所有的課程均有網絡教學內容，網上內容豐富，既有文字，也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等，有的還配有三維動畫。這樣，老師講課時，隨時切換投影內容，做到圖文並茂、形象生動，講解的內容豐富、實用、全面，尤其是講課內容跳躍時，老師透過網絡能夠將相關知識很好地串聯起來;同時，學生也能夠跟上教師講課的節奏，學生課下還可以上網瞭解所學內容，做到鞏固強化。現在網絡已經滲透到我們生活中，我們應該很好地利用網絡這個平臺，將網絡應用到臨牀教學中，利用現代化的教學手段，切實提高教學水平［5］。我們現在對網絡的應用範圍、程度還不夠，僅將一些教學大綱要求、教學的幻燈、課件以及講課的重點難點放在網絡上，供學生課後查閱。透過網絡平臺，解答學生的一些問題。對於網絡學習，今後還需要老師，尤其是代課老師進一步提高自己網絡應用水平，發揮互聯網在教學中的優勢。

2．6提倡“以問題爲中心”的臨牀教學模式以問題爲中心教學法在美國醫學院校已廣泛採用。學生在以小組爲單元學習時，教師通常將臨牀上實際遇到的問題作爲任務，同時提出解決問題的思路，然後師生共同討論。學生會利用各種資訊資源，如透過圖書館、網絡、請教專家等途徑，獲得問題答案後，再返回到課堂進行交流。這是一種很好的互動方法。我們國內的學生經過了課堂教學的理論課學習後，進入臨牀實習。在這個階段學生開始接觸病人，在帶教老師的幫助下，開展臨牀工作，與患者溝通，學習臨牀基本思路，從患者的病史、症狀、體徵提煉有價值的診斷依據，提出下一步的治療計劃。作爲帶教老師，我們改變了既往把學生集中在一起，再次強化臨牀知識的模式，將實習課進行了改革，以牀旁教學爲主要模式，小組討論爲主要形式，減少講解的時間，引導學生課堂上討論、充分發揮學生的主觀能動性，有效地培養了學生的獨立思考能力、表達能力、主動學習能力、利用資訊資源能力和邏輯思維能力。將沉悶的實習課學習變成趣味性十足的探索與發現之旅。總之，內科學的教學是醫療教學的重點，內科學教學質量直接關係到學校的聲譽，關係到學生臨牀實踐能力。提高教學質量，關鍵在於調動學生學習的積極性、主動性。改變教學模式，提高學習效率，需要不斷探索，堅持不懈，做到與時俱進。

參考文獻:

［1］範慧慧，朱軍．臨牀醫學人才培養模式的轉向在高等醫學課程改革中的體現［J］．醫學教育探索，2009，(4):349－351．

［2］張鵬，於蘭，劉助柏，等．高校大學生創新能力培養現狀及對策研究［J］．大學教育科學，2005，91(3):50－53．

［3］尹興忠．整合基礎醫學課程在非臨牀醫學專業應用中的體會［J］．中國校外教育，2013，(10):81．

［4］何萍．以系統整合爲基礎構建臨牀醫學本科課程體系［J］．中國高等醫學教育，2003，(3):5－7．

［5］陳冰，陶香香，朱曉羣，等．基於卓越醫生教育培養計劃的病理學教學改革設想與思考［J］．中國高等醫學教育，2014，(1):62－63．