PBL結合TBL教學法在內科學的思考論文

【提要】臨牀實習是培養醫學本科生基礎知識、基本技能、臨牀思維等全方面綜合能力的關鍵時期，具有承前啓後的重要作用。針對目前臨牀醫學專業本科生內科學臨牀實習中存在的普遍問題，提出將基於問題的學習（PBL）結合以團隊爲基礎的學習（TBL）教學法應用於醫學本科生的臨牀實習中。新穎的教學方法可以培養醫學本科生的臨牀思維能力，提高醫學本科生的學習積極性、主動性，爲醫學生本科進一步向臨牀醫生轉變打下紮實的基礎。針對目前內科學實習中存在的問題進行改革，將有助於提高醫學本科生在臨牀實習的效果，從而培養出更優秀的醫學人才。

【關鍵詞】基於問題的學習；教育，醫學，本科；學生，醫科；教學方法；臨牀實習；以團隊爲基礎的學習

內科學是專業性和實踐性都很強的學科，其教學內容紛繁複雜，涉及心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、腎內科、血液科、風溼免疫科等各個學科的知識，臨牀表現複雜多變，內容又抽象難懂。大連醫科大學附屬第一醫院內科教研室在本科生內科學臨牀實習階段採用基於問題的學習（problem-basedlearning，PBL）結合以團隊爲基礎的學習（team-basedlearning，TBL）教學法進行教學，着重培養醫學生的臨牀思維能力和臨牀操作能力，目的在於提高臨牀教學水平和質量，獲得滿意效果。

1目前內科學臨牀實習中普遍存在的問題

內科學是理論性和實踐性都非常強的學科，要求醫學本科生具有良好的臨牀思維、紮實的理論知識、嫺熟的操作能力。臨牀實習是醫學本科生培養教育中的一個相當重要的環節，是從學習理論知識到解決臨牀實際問題的過渡時期，也是醫學本科生建立臨牀思維的關鍵時期。臨牀實習階段的學習效果可以影響到醫學本科生畢業後的臨牀工作和研究生學習。目前臨牀教學模式多采用傳統教學模式，包括教師授課、學生聽課、記筆記、背筆記，醫學本科生被動地接受理論知識，雖然接受知識系統，但教學氣氛沉悶，醫學本科生很難發揮主觀能動性，不能很好地培養醫學本科生們分析問題和解決問題的能力，不能很好地訓練醫學本科生的臨牀思維能力[1]。醫學本科生臨牀操作能力的培養是現代高等醫學教學的重點[2]。隨着醫學院校規模的擴大，越來越多的醫學本科生過早進入臨牀實習，能夠提供的問診、查體、進行技能操作的機會越來越少，醫學本科生可以享受到的教學資源也越來越少。目前醫患關係緊張，患者的自我保護與維權意識越來越強，很大一部分患者不願配合作爲實習對象，醫學本科生可以享受到的實踐對象明顯不足[3]。這些存在的問題都迫使臨牀實習的帶教教師思考和探索新的教學模式，來適應現在的醫療大環境，適應現在的臨牀實習教學。

2PBL教學法和TBL教學法的特點

PBL是以問題爲導向的教學方法，1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，已經成爲目前國際上較爲流行的教學方法[4]。PBL教學法是一種啓發式教育模式，應用於臨牀實習教學中，先導是真實病例，基礎是具體的臨牀問題，主體是醫學本科生，導向是臨牀帶教教師，目標是培養醫學本科生的臨牀思維和解決問題的能力[5]。PBL教學法的精髓就是發揮臨牀問題對醫學本科生臨牀實習中的指導作用，充分調動醫學本科生的主觀能動性。PBL教學法已成爲我國臨牀教學改革的一種重要教育模式[6]。醫學本科生針對一個真實的病例，將所學的基礎學科和臨牀學科的知識融會貫通，透過回答具體臨牀問題，培養醫學本科生的發散思維和橫向思維。PBL教學法不僅培養醫學本科生的理論學習能力，還鍛鍊了醫學本科生其他方面的能力，如文獻檢索和資料查閱的能力、邏輯推理和歸納總結能力、口頭表達和終身學習能力，爲今後的臨牀工作和科研工作打下堅實的基礎。PBL教學法存在一些自身的缺點：（1）PBL教學法打破了理論知識的完整性、系統性，醫學本科生對理論知識掌握不連貫、不深入，對醫學本科生今後的學習和工作不利。（2）一個臨牀病例可能涉及許多學科的知識，醫學本科生所學理論知識淺薄，不會橫向聯繫、發散思維，難以達到預期的效果。（3）PBL教學法需要提前準備，查閱大量的`資料，會加重學生的學習負擔。TBL是由美國俄克拉荷馬大學Michaelsen教授創立和發展起來的以團隊爲基礎的學習法[7-8]。TBL教學法避免了PBL教學法中醫學本科生基礎理論知識掌握不牢固，該教學法綜合了傳統教學法和PBL教學法優點，是一種完全新穎的教學模式。TBL倡導主體是醫學本科生，基礎是團隊，鼓勵醫學本科生積極自主學習，以小組爲單位進行深度討論，互相啓發、互相詢問、互相解決問題，實現互學互教，着眼於提高醫學本科生分析問題、解決問題的能力。與此同時，還可以提高醫學本科生的團隊合作精神、與他人交往的能力。蒙山等[9]將TBL教學法引入病理生理學理論教學，發現TBL教學法既能調動醫學本科生學習的積極性，提高其自主學習的能力，又能提高醫學本科生分析問題、解決問題的能力，臨牀思維能力明顯優於傳統教學組。但是，TBL教學法也存在自身的缺點：（1）TBL教學法要求帶教教師有深厚的臨牀功底，在課前準備上付出更多的時間和精力，提前設計出討論的問題、引導學生討論問題、掌控好討論的進度。但帶教教師多爲臨牀一線的醫生，臨牀工作繁重，很難付出如此多的時間和精力來做好課前準備。（2）TBL教學法要求臨牀帶教教師具備很強的駕馭課堂的能力，但目前臨牀實習帶教教師多爲低年資的住院醫師，課堂駕馭能力不強，實踐經驗不足。（3）TBL教學法要求醫學本科生提前預習和準備，但一些醫學生懶惰、準備不充分，降低了醫學本科生課堂參與的積極性，影響課堂討論的效果。

3在臨牀實習中應用PBL結合TBL教學法的意義

內科學是理論性、邏輯性、實踐性非常強的學科，需要醫學本科生擁有良好的臨牀思維、快速準確的判斷能力、迅速的應對能力、良好的醫患溝通能力，才能應對目前的醫療大環境，成爲患者生命的守護神。雖然PBL教學法有許多成效，但是忽略醫學基礎理論的重要性、系統性，不利於將來更好地成爲臨牀醫生。因而，在PBL教學基礎上又創建了TBL教學法。TBL教學法融合了傳統教學法和PBL教學法各自的優點，注重培養醫學本科生掌握醫學基礎理論知識，同時還注重激發醫學生積極主動學習的熱情。TBL教學法的基礎是設計問題，手段是小組學習，醫學生學習目標明確，教師定期檢查學習的效果。哈爾濱醫科大學在麻醉專業本科醫學生臨牀實習中引入TBL結合PBL教學法，發現應用TBL結合PBL教學法學習的醫學生的成績、實習的興趣、實習的積極性、實習的滿意度均高於傳統教學組[10]。PBL結合TBL教學法可以發揮醫學本科生的主觀能動性，在臨牀帶教教師的指導和掌握下，強調醫學本科生的積極參與，培養醫學本科生臨牀思維的能力，爲成爲一名臨牀醫生打下基礎。近幾年來，醫學本科生於內科學臨牀實習過程中，推行TBL結合PBL教學法。本科臨牀醫學專業實習生在本院內科實習期爲3個月，分成若干實習小組，每組3~6人。臨牀帶教教師爲主治醫師以上職稱，有豐富的臨牀和教學經驗，對醫學實習生進行短期培訓。根據各科室常見病、多發病的臨牀表現、物理檢查、診斷與鑑別診斷、治療，收集病例，並有意識地收集1～2個涉及各個科室的疑難病例。臨牀帶教教師針對病例精心設計問題，提前1周將病例交給學生，並將需要掌握的學習要點告知學生，佈置問題，讓學生帶着問題提前透過查閱教材、參考書、專業雜誌及利用網絡等多種途徑，以小組爲單位進行學習和準備，提前熟悉相關病例的病史特點、檢查結果等，複習相關知識。在臨牀帶教教師引導下，組織學生以小組爲單位共同研究、討論，培養其臨牀決策能力。各小組選出代表發表小組的討論結果，主要對病例的診斷、鑑別診斷和治療選擇發表意見，各組間有不同的意見也可展開辯論。隨後，臨牀帶教教師對每一組的表現進行點評，總結歸納透過該病例需要掌握的基本概念、基本知識，重點和難點知識。出科時，對醫學本科生進行理論、臨牀操作考覈及問卷調查。理論及臨牀操作考覈優秀率90%以上，實習學生滿意度90%以上。表明TBL結合PBL教學法獲得實習學生認可，提升了實習學生的臨牀能力。PBL和TBL的目的都是培養醫學本科生形成良好的臨牀思維，培養醫學本科生自主學習的能力。所以，在臨牀實習中，結合具體的病例，以團隊學習模式爲基礎，以關鍵問題爲中心，將TBL和PBL有機結合在一起，運用到內科學的臨牀實習中，可以充分發揮2種學習方法的優點，規避2種學習方法的不足。PBL結合TBL運用於內科學的臨牀實習過程中，可以取長補短，相得益彰。在已經學過的理論知識的基礎上，以基本問題爲切入點，藉助可利用的資源，透過團隊合作方式展示，培養了醫學生的團結協作精神、收集資訊的能力、表達和溝通的能力。總而言之，在內科學臨牀實習過程中應用PBL結合TBL教學法，是一種全新的教學模式，爲全面培養醫學本科生的臨牀思維、臨牀技能、醫患溝通能力搭建了極好的平臺。醫學本科生的學習主動性、分析和解決問題的能力得到很大提高。但如何進一步完善PBL結合TBL教學法，還需要在臨牀教學實踐中不斷摸索。

參考文獻

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