醫療救助申請書（範文20篇）

醫療救助申請書

一、醫療救助申請書定義

醫療救助申請書是國家和社會針對那些因爲貧困而沒有經濟能力進行治病的公民實施專門的幫助和支援的一種申請文書。

二、醫療救助申請書格式

1、首先患者需要了解的就是自己的戶口所在地的政府的名稱，以便在申請書開頭明確的寫出是向哪裏申請。

2、然後患者需要了解自身基礎資訊，包括姓名、性別、年齡以及自己的家庭住址等等，以便政府進行進一步資訊確認，以及申請批准後也能夠保證救助金準確無誤到自己手裏。

3、第三需要陳述申請理由，這裏面需要詳細敘述自己的病狀以及家庭條件，而且情況一定要儘量的保證真實，最好是能夠在申請書當中附上自己的病例的複印件，這樣能夠方便審覈的人瞭解你的病情。

4、最後註明申請人是誰，哪天申請等。

三、醫療救助申請書注意事項

1、醫療救助申請人在申請書中必須詳細、據實書寫，不得提供虛假情況。

2、申請救助理由：包括患者姓名、年齡、性別、患什麼病、何時住院、何時出院、何醫院治療、醫療費用發票張數、醫療費總金額。本年中第幾次申請醫療救助。是否參加醫療保險。家庭其他成員姓名、年齡、性別、職業、家庭農副業及外出務工等全年總收入情況。

四、醫療救助申請書（範文20篇）

爲保障國民的生命財產安全，國家出臺了很多醫療救助項目，如果你在醫療上遇到了資金問題，不妨寫一份醫療救助申請書申請一下醫療救助，給自己一個希望，下面是小編整理的醫療救助申請書（範文20篇），希望能幫助到大家！

醫療救助申請書1

尊敬的領導：

本人xxx，女，是忻城縣安東鄉安東村坡輝屯人，經縣人民醫院和柳州市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒症。

現經過兩個醫院一個多月的精心治療後，病情已有點好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現已花去醫藥費及各種費用叄萬多元。

由於本人家庭困難沒有固定經濟來源，度日艱難，無法解決醫療費用，因此特向民政部門申請醫療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領導希給予支援和救助爲盼。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療救助申請書2

尊敬的領導：

我是xxx村村民組村民xxx，現年xx歲。20xx年感覺胸口疼痛、噁心嘔吐等不適，由於當時家庭狀況，當時也未加以重視，便在小診所購買藥物進行治療，但伴隨噁心嘔吐等症狀日益加重，不得已求助縣人民醫院，經相關檢查後診斷爲糜爛性胃炎。

但作爲一家之主的我，如果倒下了便意味着切斷了全家人的基本生活保障，於是全家便舉債上萬餘元爲我治療，但至今未有明顯好轉，目前仍在服藥治療中，且當時拖欠的醫療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關檢查，被查出患有大腦萎縮，醫生告訴說此病若不及早控制會呈現進行性加重，甚至危及生命。

但是目前家境困難，無力承擔大額的醫療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前爲此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的醫療補助金爲盼!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療救助申請書3

尊敬的領導：

我叫xxx，現年54歲；是家庭主要勞動力，家住河西鄉三戈疆村委會三戈疆村二組，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我於20xx年3月到思茅打工，4月底感覺下身不適住進了思茅人民醫院16天，手術得知病情爲癌症早期，醫生建議到昆明治療。

聽到癌症，我及家人被嚇壞了，思茅住院用去9800多元。慌忙之下我連住院證明及相關單據都顧不上辦理，匆匆回家商量下一步做法。20xx年5月23日經雲南省第一人民醫院住院檢查確診爲鱗癌並重新做手術，住院到6月14日共22天手術康復，醫生要求接着化療和放療，因家人已找借不到醫療費而放棄治療回家。

此次住院醫療費用了18170.30元；兩次先後將近花去醫療費28000元。加上車旅食宿，短短兩個多月共開支30000餘元，其中兩萬餘元是向親戚借的。

手術後我體弱多病，需要長期治療。我是家裏的主要勞動力。在這秋收季節裏，我不能從事體力勞動，加之妻子憨厚老實，兩個兒子尚未成家，一時之間，家裏出現前所未有的困境，生活沒有了着落。

爲此我不得不向梁河縣民政局申請醫療救助，誠望給予救助爲盼!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書4

尊敬的領導：

我叫xxx，住長塘村又泥衝，現年76歲，家庭成員2人。

20xx年11月2日，因突發大面積心肌梗塞住進航天醫院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫藥費用四萬餘元。

因我年老體邁，無家庭經濟收入，兩個兒子先後去世已多年，靠孫輩養老。我實在無力承擔本次住院的.鉅額醫療費用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院後還要定期複查、鞏固治療，這樣一筆費用不亞於病上加霜。因此向民政部門申請大病醫療救助，懇請希給予幫助爲盼。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書5

尊敬的領導：

我叫xxx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住於梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查爲心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家透過農村簡單的中藥治療。

醫生建議，中藥治療非長久之計，只有透過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對於一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，爲了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑑於上述情況，爲早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請申請醫療救助！

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書6

尊敬的領導：

我叫xxx，現年五十七歲，家住xx鎮xx村七巷八號，本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種症狀明顯加重，經醫院檢查心臟癌病症，後到xx縣人民醫院住院治療。醫生建議，藥物治療非長久之計，只有透過手術治療才能痊癒。在醫生的建議下，本人遂於2013年五月份到xx醫院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家裏的全部積蓄，而且債臺高築。

因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助爲謝!本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書7

尊敬的領導：

我叫xxx，今年六十二歲，我是縣習文鄉板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致貧戶。

我於20xx年患雙膝重度骨關節炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。今年以來，先後到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家裏的`錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫院，先後做了兩次大手術，花去醫療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經是十八萬多。對於一個農村家庭來說，這無疑是一個天文數字。

我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不捨得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。爲此，特懇請民政部門給予醫療救助。

我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自願承擔全部責任，如數退還已領取的救助金，並接受相關法律法規處罰。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書8

尊敬的領導：

我叫xxx，今年六十六歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我於20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家裏的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由於經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，爲盼。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書9

尊敬的領導：

我叫xxx，我的家坐落於xxx裏，父母沒什麼文化沒工作，只能憑靠雙手做一些體力活賺錢維持着這個家庭，現在父母都已年邁，家裏沒有餘款，自今一直住在老房子裏。雖然生活困難，但還能將就過着。

然而，就在春節期間我爸爸的一次意外受傷讓本就困難的家庭陷入到困難底谷。在20xx年x月x日，由於老房子破舊存在着很大的危險，於是爸爸想把存在危險的牆體整修處理，不曾想到就在處理牆體時被塌下的牆體砸成重傷，導致胸部多處肋骨折斷、肺挫傷、盆骨骨折、右腳關節錯位。現在仍然在xx醫院住院治療，無疑給我的家庭帶來了沉重的打擊，也給我帶來了沉重的經濟負擔。爸爸治療用去xxx萬餘元都是與親戚朋友有借來的。

對於剛參加工作我，無疑是杯水車薪，生活更加困難，還得四處籌錢，讓爸爸繼續治療。 在萬般無奈的情況下我想到了你們，相信你們會考慮我的難處的，因此今天申請醫療救助，希望能在經濟上可以給點困難補助，度過難關。現在爸爸尚未康復，而我已遠離他到公司繼續上班，希望爸爸能夠早點康復，也好讓我把所有精力投入到工作當中去。

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書10

尊敬的領導：

我叫xxx，現年50歲；家住xx縣、xx鎮、xx村xx二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落後，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我在20xx年3月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先後將近花去醫療費xxxx元。手術後我體弱多病，需要長期治療。我是家裏的主要勞動力。在這秋收季節裏，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家裏出現前所未有的困境，生活沒有了着落。所以我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書11

尊敬的領導：

我是xx市xx街xx社區居民xx，借住父母家。我父親由於脊椎折斷、並患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。此刻生活舉步維艱。

我本人由於長期失業，沒有固定的經濟來源。一向靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空餘時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情景下，期望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待着您的佳音。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書12

尊敬的領導：

我叫xxx，20xx年xx月退休後移交到xx街道xx社區。220xx年xx月患尿毒症，每週透析xx次，愛人、子女，由於尿毒症需要長期透析，實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由於經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。

這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支，家庭生活因病致貧，現申請大病醫療救助。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書13

尊敬的領導：

我叫xxx，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一齊生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我於20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動本事和生活自理本事。幾年來一向四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不夢想。家裏的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫忙下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由於經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，爲盼。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書14

尊敬的領導：

我叫李xx、現年39歲，全家六口人。20xx年9月參加教育教學工作，此刻在南召縣板山坪鎮南河小學任教，小學進階教師，工作已年滿7年。

申請事由：本人於20xx年2月6日因患腦出血疾病，經搶救治療現已脫離生命危險。可是不能行動，失去語言表達功能，生活本事完全喪失，現癱瘓在牀。需請求上級予以經濟援助，繼續進行治療。

我20xx年2月6日晚上，突然患病，當晚即到南召縣人民醫院搶救，經院方搶救一天仍未脫離危險，後診斷爲腦出血。因縣醫院條件限制不能手術，之後急轉南陽市中心醫院。在市醫院對我進行開顱手術治療，昏迷長達三十多天，多次手術後效果較好，把我從死神的手中奪了回來，家人、親屬及單位同事萬分高興。在市醫院治療期間，醫療費用高達8萬餘元。

此刻，因家庭經濟條件有限不能繼續住院治療，現離院回家做後續的`康復治療，每一天的醫療費用還高達200多元。由於生活不能自理，需有家人專業在家護理，妻子現年58歲，身患多種疾病，護理工作完全由打工的兒子承擔。治療費用僅靠微薄的工資及親屬的資助難以承擔。爲此，特申請上級給予救助，使我這位老教師的生命得以延續。

本人爲黨工作已達三四十年，並且兢兢業業，樂爲人師，無怨無悔。在我即將告別教壇的前夕，卻病魔纏身，倍感痛心和絕望。若能得到上級救助，家人及同事將萬分感激。我將和我的家人以一種知恩報恩之心進取配合治療，儘快恢復健康，以餘熱回報社會。

特此申請。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書15

尊敬的領導：

我叫xxx，男，漢族，現年23歲，現居住於梁河縣xxx村。我自幼患先天性心臟病，多年來一向四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查爲心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家經過農村簡單的中藥治療。

醫生提議，中藥治療非長久之計，僅有經過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對於一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，爲了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。

鑑於上述情景，爲早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫忙！

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書16

尊敬的領導：

我叫xxx，是xx鎮xx村第x組村民。我家有4口人，婆母、丈夫、我和兒子。我於20xx年x月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先後在xx、xx等城市就醫，現已經花去醫療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xx，身小力薄，在建築隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子於20xx年x月考入了高中，上了一段時間後因交不起學費而輟學在家。

就這樣，我家此刻僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，異常是我還要繼續化療，需要很多的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真是不敢想象。

近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不着。在十分困難的情景下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書17

尊敬的領導：

本人xxx，家住梨樹鎮樹儉社區，多年來既無居所又無工作，三年前又與丈夫離婚，生有一子，叫張贏，此刻孩子張贏和我生活在一齊，於我撫養，我孩子還在上學，生活異常困難。

由於沒有固定工作和經濟來源，生活費及孩子的教育費用全靠再借和親朋的接濟。加之多年的勞疾使身體嚴重透支，已無勞動本事，異常是近年來由於車禍造成精神疾病，冠狀動脈性心臟病、不穩定型心絞痛、心律失常竇性心動過緩。

常年靠吃藥維持，日常生活難以支撐，還要循環償還債務，已到無路可走地步，爲了能夠生存下去，我只能依靠黨和人民政府及社會的各位好心人，爲我伸出友愛之手，讓我度過難關，讓孩子能和正常家庭的孩子一樣理解教育，長大成人以回報社會和各位好心人，故申請醫療救助，望各位領導給予批准。忠心地多謝各位領導忠心地多謝各位領導。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書18

尊敬的領導：

我叫xxx，現年47歲，家住xx縣xx鎮xx村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，20xx年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先後將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷範圍，沒能報銷。手術後我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性眼球震顫病症，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行：

第一次手術是20xx年6月18日，手術費用7500多元；第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷2000多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助爲謝!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書19

尊敬的街道辦事處領導：

本人xxx，現年43歲，家庭人口4人，望謨縣王母街道辦王母村三組人，無職業，住址解放路277號（一小河邊）國家修建大橋房屋已被徵用，政府暫按制陽光小區居住。

本人20xx年12月18日傍晚，不幸從陽光小區五樓掉落一樓地面，使我造成多處骨折和右側中耳乳突骨折，雙眼外展神經麻痹，在縣人民醫院搶救，治療費2154.37元，當日晚轉院廣西百色右江附屬醫院搶救治療，才得以脫離生命危險，治療費46082.38元，現病情好轉，所用醫療費共計48236.75元，農村合作醫療保險報銷33285.9元，自費14950.85元。

因本人家庭特別困難，自付醫療費全靠親朋借來開支，原承包的責任田國家徵用修建第三中學，現房屋也被徵用，原先房屋出租費還可以維持一家人生活開支，現無田耕種，有無房屋出租，兒子讀書，家有七旬老母親，妻子早年離世，我現在無勞動能力，雪上加霜，沒有經濟來源收入，只靠國家微薄的農低保來維持生活，欠債累累，欠債自付醫療費950.85元，親朋到家追債，本人無能力償還，特向王母街道辦事處民政申請醫療救助。

懇求貴辦事處在百忙工作中伸出援助之手，無微不致地關懷和照顧，給予解決爲謝。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日

醫療救助申請書20

尊敬的領導：

本人xxx，女，現年40歲，我於20xx年8月份，突感心跳異常，並伴有頭暈等症狀，後經遵義醫學院、重慶西南醫院確診爲風溼性心臟病，

心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術，換心臟瓣膜。於是，20xx年9月5日住進遵義醫學院，並於20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫學院住院手術治療11天，花去費用9萬餘元。由於這種手術後仍須定期檢查和終身服用藥物，後續治療費用也是個無底洞。

由於我家住農村，沒有什麼經濟來源，之前的手術治療已讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動能力，我的家庭已經不堪重負，後續治療怎麼辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門申請醫療救助，懇請市民政部門給予幫助！

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　2020xx年xx月xx日