住院患者請假外出協議書

現如今，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂了協議就有了法律依靠。大家知道協議的格式嗎？以下是小編爲大家收集的住院患者請假外出協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

病區：____________

患者：_____牀號：_____家庭地址：_____聯繫電話：

由於患者住院期間是醫療服務合同履行期間，原則上按規定患者是不能離開醫院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫院後將無法及時觀察病情變化及根據具體病情變化進行診療活動，無法實現醫療服務合同的最終目的。

醫院現收到患者的'請假要求，已再次向患者告知病情及風險，並強調按醫療常規應住院觀察。患者已清楚理解醫生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及後果。

鑑此，本着自願、合法原則，醫患雙方達成如下協議：

1、患者離開醫院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫院或辦理出院時止。離院期間醫療服務合同履行中止。在患者返回醫院向值班人員報告並簽字之時起，醫療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視爲患者辦理自動出院。

2、離院期間如發生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫療機構求救，同時向醫院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監護人進行陪同。

4、醫院根據患者離院前的醫囑發放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫院醫囑和按時服藥。

5、患者因離開醫院後出現病情變化導致的不良後果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監護人）承擔。

6、患者因離開醫院而無法享受公費或醫保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監護人）承擔。

7、此協議自雙方簽字後發生法律效力。

以上內容患者已充分知曉。

值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

患者或監護人意見簽名：________年_____月_____日_____時_____分

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

值班醫生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

患者或監護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分