托老院入住服務協議書

在日新月異的現代社會中，我們都跟協議有着直接或間接的聯繫，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那麼什麼樣的協議纔是有效的呢？下面是小編爲大家整理的托老院入住服務協議書，希望對大家有所幫助。

甲方：______________托老院（簡稱甲方）

法定代表人：_______________

地址：________________________

聯繫電話：____________________

乙方：_________________________

入住老人（簡稱乙方）：__________

姓名：_______________________

年齡：_________________________

性別：_________________________

身體狀況：____________________

身份證號：____________________

生活來源：____________________

原工作單位：____________________

丙方：____________________入住人員家屬或本市擔保人（簡稱丙方）

親屬（擔保人）姓名：______________

與入住老人關係：_______________

身份證：_________________________

工作單位：____________________

常住地址：____________________

常用電話：____________________

緊急電話：____________________

爲解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委託甲方給予托老院入院護理和服務。現甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，爲明確三方的權利和義務，互相配合，經三方自願協商，特訂立如下條款，共同遵守。

一、月收費標準及結算方法

入住費用爲每月____________元整（人民幣），包括牀位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內。

結算方法爲每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現金或打卡形式均可。

入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還_________元伙食費。牀位費、護理費不予退還。特殊情況另行協商。

二、甲、乙、丙三方的權利和義務

（一）甲方的權利和義務

1、負責按照中華人民共和國行業標準的要求，爲入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務，並視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。

2、乙方入住時，甲方爲乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，並按規定的收費標準收取費用（護理等級隨着乙方身體狀況的變化而科學的調整）。

3、乙方入住後，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨牀治療時，甲方直接爲乙方提供住院等醫療服務，並不再收取醫藥費。

4、乙方入住後，甲方發現並確認乙方（或丙方）所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權單方終止協議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發生的一切後果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知後應立即爲乙方辦理退院和結算手續，最遲不超過三天，如丙方接到通知後超過三天仍未爲乙方辦理退房手續，甲方可將乙方送至丙方並扣除所需費用。

5、乙方病情加重，甲方認爲需要轉院治療時，乙方（或丙方）應積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切後果，均由乙方和丙方自行承擔。

6、如乙方或丙方不能按時交納有關費用，甲方在經多次催促無效的情況下，甲方有權單方終止協議的執行，並不再承擔對乙方的護理義務。

7、如乙方入住後不服從甲方規章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從牀上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，後果均由乙方（或丙方）負責。

8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住老人）和財產損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經濟連帶清償責任。

（二）乙方的權利和義務

1、遵守甲方的各項規章制度，服從甲方管理。

2、如實反映入院前所患病症及病情，並提供相應的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

3、按期交納所需的費用。逾期（三天）不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務。

4、乙方不得攜帶現金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。

5、乙方入住後因病接受甲方住院等醫療服務時，應按甲方規定範圍進行（具體見醫療範圍）。

6、凡因護理等級改變而調整收費標準時，應以甲方等級收費規定爲準，乙方或丙XX及時支付。

7、因乙方原因導致甲方財產損失的，乙方應予以賠償，丙XX代爲賠償。

（三）丙方的權利和義務

1、丙方在乙方入院前，應如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關體檢單。

2、乙方在入院期間，經診斷患有傳染病、精神分裂症、慢性病反覆加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙XX及時領回。

3、丙方在接到甲方關於乙方突發疾病或病情嚴重的通知時，應及時將乙方送上級醫院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。

4、丙方在乙方沒有經濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。

5、乙方故逝後，丙XX及時處理善後事宜。

6、丙方作爲乙方的監護人，有權利監督甲方履行義務。如甲方不能按國家規定的行業標準爲入住人員提供服務，丙方有權利向有關部門投訴。

7、乙方的權利義務可由丙方代簽。

三、事件處理原則

（一）對於乙方自備攜帶的日常醫用藥品及保健品，需報經甲方管理人員同意後方可服用。未經批准擅自服藥的，造成的一切後果由乙方承擔。

（二）生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥牀不起的老人，其家屬及老人必須理解並配合院方所採取的`各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜牀、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發生，否則後果自負。

（三）生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜牀、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、鬥毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。

（四）入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方（或丙方）承擔，由此造成的經濟賠償由丙方賠償。

（五）乙方未經批准，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。

四、特殊待遇及特殊約定：

（一）乙方的身體狀況，科學確定護理等級，根據護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應在本條款的最後特殊註明，註明後視爲自動接受哪個樓層對應的護理服務等級，由此因乙方自身原因導致的一切後果，由乙方自行承擔。

特殊註明：乙方要求入住樓房間，本人簽名

（二）乙方入住後，必須團結室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結，也不得因上述原因對本院提任何無理要求。確須因團結因素更換房間或牀位，由院方合理調配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩餘費用。

（三）其他特殊情況另籤特殊護理協議。

五、違約責任

（一）乙方違約視爲丙方違約，其他違約責任由丙方負責。

（二）乙方違反協議二條（二）項中的義務視爲違約。

（三）丙方違反協議二條（三）項中的義務視爲違約。

其中：

1、違反（三）項中2款情形“丙方及時領回”，應雙倍承擔延期領回產生的各項費用（含期間產生治療費用），因延期領回發生死亡事件等後果，由丙方自負全責。

2、違反（三）項中3款情形，出現甲方無法聯繫或無法通知丙方情況（包括緊急電話無法接通），甲方已採取適當合理的急救和治療等措施所產生費用，應由丙方負責。

3、違反（三）項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應額外承擔應交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領回。

4、違反（三）項中4款情形，如丙方不及時處理善後或惡意挾屍要挾勒索，則甲方有權申報公安等有關部門後按正常風俗習慣安葬死者，所產生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。

（四）乙方入住服務期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領回，經甲方三次通知仍未果，視爲丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙XX雙倍承擔滯留期間費用。

（五）甲方未按國家標準盡職服務，出現惡意、故意侵害乙方行爲，應承擔違約責任。

六、甲方免責條款

（一）如遇乙方突發疾病或突發意外事件，甲方無法聯繫或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據病情及事件情況採取合理必要並符合常規，常理的措施情況後，乙方依然死亡的，甲方免責。

（二）護理服務期間或入住期間，發生自殺或自然死亡的，甲方免責。

（三）因突發疾病、吸食不當，經搶救無效的，甲方免責。

（四）私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。

七、協議未盡事宜，另行協商解決。協商不成，可透過法律渠道解決。

八、此協議一式三份，經三方簽字蓋章之日起生效（特別提醒丙方需反覆閱讀此協議後簽字），甲、乙、丙三方各執一份。

九、此協議附有附件兩份，是本協議有效組成部分與本協議具有同等效力。

十、如乙方屬於無民事行爲能力或無能力簽字、閱讀、理解本協議，丙方簽字視爲乙方真實意思表示。

甲方：_______________托老院

代表簽字：_______________

乙方簽字：_______________

丙方簽字：_______________

_________年_________月______日