工傷調解協議書範文彙總6篇

在日新月異的現代社會中，很多地方都會使用到協議書，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。那麼你真正懂得怎麼寫好協議書嗎？以下是小編精心整理的工傷調解協議書6篇，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷調解協議書 篇1

甲方：江西某企業集團有限公司

乙方：陳某

身份證號：xxxx

乙方父親：陳某某

身份證號：36011119621019053x

乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052

乙方於XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故爲工傷。 爲了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視爲違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方： 乙方： (蓋 章)(籤 名) 簽訂日期： XX年8月14日

工傷調解協議書 篇2

甲方：某企業集團有限公司

乙方：

陳某 身份證號：

乙方父親：陳某某 身份證號：

乙方母親：王某某 身份證號：

乙方於20xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故爲工傷。爲了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的20xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視爲違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方：____________乙方：____________

（蓋 章） （籤 名）

簽訂日期：____年____月____日____年____月____日

工傷調解協議書 篇3

協議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)

協議人：xxx(以下簡稱乙方)

乙方於____年被甲方聘爲該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，並支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做後續醫療手術，現已痊癒。爲解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫)；

二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄賠償差額權利；

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；

五、本協議一式叄份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷調解協議書 篇4

甲方： 公司 乙方： 身份證號：

爲了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：

一、乙方被甲方聘爲職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂後的後續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計 元整;該款於本協議簽訂 日內一次性付清。

四、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即爲解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

五、乙方領取上述各項款項後，乙方自願放棄其他各項權利，關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。

六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。

七、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　見證人：

　　年 月 日

工傷調解協議書 篇5

甲方：______有限公司

乙方：

父親：______，身份證號碼：____________

妻子：______，身份證號碼：____________

女兒：______，身份證號碼：____________

長子：______，身份證號碼：____________

次子：______，身份證號碼：____________

依據《工傷保險條例》等相關法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自願、協商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關事宜達成如下協議，以資共同遵守：

一、喪葬補助金

喪葬補助金=6個月的統籌地區上年度職工月平均

工資=22360（×縣標準）/2=11180元。

綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。

二、一次性工亡補助金

一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的`20倍=17175*20=343500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。

三、供養親屬撫卹金

供養親屬撫卹金=職工月工資*30%。

參照《江蘇省關於實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規定。

死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫卹金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫卹金=1750*0.3*12*5=31500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫卹金計157500元。

四、其他費用。

在上述款項的基礎上，甲方出於人道主義等方面考慮，自願另行補償乙方 77820 元。

五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。

供養女兒的撫卹金從能夠領取之日起前20年歸甲方所有，20年後歸供養的女兒所有。供養父親的撫卹金從能夠領取之日起前5年歸甲方所有，5年以後歸供養的父親所有。

乙方及其近親屬應無條件的協助甲方向工傷保險基金辦理和領取相關工傷待遇費用，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項並賠償甲方可能因此遭受的損失。

七、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、付款時間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方於本協議生效之日起 5個工作日內一次性支付給乙方。

供養親屬撫卹金計157500元，甲方應於本協議生效之日起 5個工作日內交於____司法所託管，如下述支付條件成就時____司法所應即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應即日無條件返還給甲方。

供養女兒的撫卹金計126000元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

供養父親的撫卹金計31500元，自甲方能夠領取之日（自勞動部門出具領取支付單之日）起5個工作日內一次性支付給乙方。

九、違約責任

9.1任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作爲違約金。

9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、律師費等。

十、其他

10.1乙方永久性的授權 爲代理人，全權負責領取本協議項下的各項金額，並授權其協助甲方處理本協議項下應由乙方承擔的各項義務。

10.2調解單位主持了整個調解過程，並見證了整個工傷調解賠償協議的簽訂。整個過程是在雙方當事人自願、平等的基礎上進行調解。雙方當事人是在平等協商基礎上自願達成調解賠償協議的，整個過程不違背法律、法規和國家政策。

10.3甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。

10.4本協議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：______有限公司

乙方：

父親：________ 妻子：________

授權代表：

女兒：________ 長子：________次子：________

調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會

授權代表：________

簽訂時間：____年____月____日

工傷調解協議書 篇6

甲方：有限公司乙方：，男，身份證號：甲、乙雙方在自願平等、協商一致的基礎上，就乙方工傷保險賠償事宜，達成如下協議條款：一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限於醫療費、交通費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等，總額爲人民幣大寫圓整(元)。二、甲、乙雙方共同確認，由於乙方於年月日向甲方提出書面辭職，雙方之間的勞動法律關係於年月日終止，甲方將7日內辦理解除勞動關係的相關手續。三、甲、乙雙方均不再就勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項，向有關部分投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限於訴訟、仲裁等一切方式，向甲方主張勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項。四、甲、乙雙方共同確認，至此，甲、乙雙方之間再無其他爭議。五、本協議一式肆份，甲、乙雙方各執貳份。六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方：乙方：年月日年月日

工傷

工傷是指勞動者在從事職業活動或者與職業活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業病傷害。又稱爲產業傷害、職業傷害、工業傷害、工作傷害，

認定範圍

企業職工工傷保險試行辦法

我國原勞動部1996年發佈的《企業職工工傷保險試行辦法》對工傷的範圍作了明確規定。職工由於下列情形之一引起負傷、致殘、死亡的，應當認定爲工傷，其範圍爲：

1.從事本單位日常生產、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關係到本單位重大利益的。

2.經本單位負責人安排或者同意，從事於本單位有關的科學實驗、發明創造和技術改進工作的。

3.在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的。

4.在生產工作時間和區域內，由於不安全因素造成意外傷害的，或者由於工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療後全部喪失勞動力的。

5.因履行職責遭致人身傷害的。

6.從事搶救、救災、救人等維護國家、社會和公衆利益的活動的。

7.因公、因戰致殘軍人復原專業到企業工作後舊傷復發的。

8.因公外出期間，由於工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發性疾病造成死亡或者經第一次搶救治療後全部喪失勞動力的。

9.在合理時間內其他合理路線的上下班途中發生意外屬工傷。(一)在合理時間內往返於工作地與住所地、經常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途中;(二)在合理時間內往返於工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中;(三)從事屬於日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中;(四)在合理時間內其他合理路線的上下班途中。(上下班途中受傷指的應當是在合理時間、路線上發生的，且非本人主要責任的交通事故。)

10.法律、法規規定的其他情形。

對於你提出的“工傷爭議調解協議書”問題，工傷的調解書在上文中已經明確介紹了，工傷在發生後儘快的進行工傷認定對自己的很有好處的，認定後，賠償款下來就越快，如果認定緩慢拖累的可就大了。