事故自行處理協議書（精選28篇）

事故自行處理協議書

一、協議書的含義

協議書有廣義和狹義之分。廣義的協議書是指社會集團或個人處理各種社會關係、事務時常用的“契約”類文書，包括合同、議定書、條約、公約、聯合宣言、聯合聲明、條據等。狹義的協議書指國家、政黨、企業、團體或個人就某個問題經過談判或共同協商，取得一致意見後，訂立的一種具有經濟或其它關係的契約性文書。協議書是應用寫作的重要組成部分。

協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，爲保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽訂的書面材料。協議書是契約文書的一種。是當事人雙方（或多方）爲了解決或預防糾紛，或確立某種法律關係，實現一定的共同利益、願望，經過協商而達成一致後，簽署的具有法律效力的記錄性應用文。

二、事故自行處理協議書（精選28篇）

訂立協議書，其目的是爲了更好地從制度上乃至法律上，把雙方協議所承擔的責任固定下來。以下是小編整理的事故自行處理協議書（精選28篇），歡迎大家分享。

事故自行處理協議書1

甲方：_______

乙方：_______

________年________月________日________時________分，於_______駕駛小客車（內乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡。現_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。

二、甲方將上述______________萬元於本協議簽訂後日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號爲：____________________________________。

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議爲一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：________________乙方（六人）：___________________________________

_______年_____月_____日_______年_______月_______日

事故自行處理協議書2

甲方：_______

乙方：_______

丙方：_______

_______年_______月_______日_______分許，乙方的親屬_______駕駛中型客車（車牌號爲）行駛至_______縣西環路_______居民區附近時，不慎與甲方的親屬孫_______發生交通事故，致_______當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：

一、乙方自願一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養人的生活、鑑定費、停屍費、驗屍費、精神損失費等各項費用共計_______萬元整（小寫：_______元）。

二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方、丙方的其他一切權利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂後，爲方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜透過訴訟的方式由法院出具調解書，但法院調解的賠償數額若與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金_______元，剩餘款項_______元，乙方應於法院出具判決書之日全部付清。

五、丙方爲乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代爲支付。丙方代乙方支付賠償款項後，有權向乙方追償。

六、甲方對路_______的違法行爲表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關檔案或證明。

七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的.賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。

八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金_______萬元。

十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十一、本協議一式四份，自三方簽字後生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

甲方：_______

乙方：_______

丙方：_______

_______年_______月_______日

事故自行處理協議書3

甲方：_______

乙方：_______

_______年_______月_______日上午，乙方在_______地上車乘坐甲方由_______駕駛的_______號大客車前往_______，客車到_______後，在乙方下車門時，因車輛突然後溜，致使乙方倒地受傷，於_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在_______住院治療。現乙方自願出院，並同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷後的相關賠償問題，達成如下一致協議：

一、乙方的住院醫療費人民幣_______元、住院護理費_______元（30天×27元／天）、住院伙食補助費30元（30天×10元／天），以上費用合計人民幣_______元由甲方承擔；

二、乙方出院後的繼續治療費、護理費等相關（包乾）費用合計人民幣_______元，由甲方一次性補償；

三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今後乙方不得以本起事故爲由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

甲方：_________________

乙方：_________________

_______年_____月_____日

事故自行處理協議書4

賠償義務人（簡稱甲方）：_______，身份證號碼_______

賠償權利人（簡稱乙方）：_______，身份證號碼：_______

依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

一、甲方一次性賠償乙方人民幣_______元。

一次性賠償包含但不限於乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

一次性賠償金採用銀行轉賬（金額較大時建議採用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

二、乙方承諾：

1、賠償協議書籤字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

2、乙方需向甲方提供身份證複印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的銀行帳戶：因乙方過錯提供銀行帳戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

甲方：_______乙方：_______

電話：_______電話：_______

日期：_______日期：_______

事故自行處理協議書5

賠償人：_______

賠償人：_______

被賠償人：_______

_______年_______月_______日，_______在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和_______駕駛的__________貨車相撞，致使_______受傷。_______被撞傷後立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后於_______年_______月_______日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑑定結論，_______的傷殘等級被評定爲七級和八級，綜合賠償指數爲45%。據查，肇事車輛__________貨車是_______出資購買的.，又僱傭_______負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機_______和車主_______共同賠償_______醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑑定費、電動車修理費、交通費等共計_______元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，_______不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_______

被賠償人：（簽名）_________

_______年_______月_______

事故自行處理協議書6

甲方：___________，男，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系“雲_______號麪包車駕駛員。

乙方：___________，女，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系該交通事故受害人。

　　__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費________元、誤工費________元、護理費________元、住院伙食補助費________元、複查費________元等費用，合計____________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：___________________

乙方（簽字）：___________________

簽訂日期：_______年_____月_____日

事故自行處理協議書7

甲方：___________

身份證號碼：

住址：___________

聯繫電話：___________

乙方：___________

身份證號碼：___________

住址：___________

聯繫電話：___________

交通事故基本事實及雙方責任：

　　__年__月__日__時__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的____在____路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經____市公安局交通警察支隊_______大隊第_______號《交通事故認定書》認定：雙方負責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計人民幣________________元（包括已經支付的____________元）。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的_______元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方：___________

乙方：___________

_____年____月____日

事故自行處理協議書8

甲方：________

乙方：________

________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在西濱鎮阪兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費________元，誤工費________元，鑲牙費________元，複查費________元，合計________元。

三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：________

乙方（簽字）：________

_____年____月____日

事故自行處理協議書9

甲方：___________________________

身份證號碼：____________________

乙方：___________________________

身份證號碼：_____________________

_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________（原因）導致乙方受傷。現甲、乙雙方本着平等、自願原則，經協商一致，就賠償事宜達成如下協議：

一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金後給甲方出具收據。

二、上述賠償款裏已包括對醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費以及後續可能發生的治療費、康復費、護理費等一切賠償費用。

三、此賠償數額爲現在或將來、直接或間接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數額。

四、乙方收到上述賠償金後，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今後雙方互不追究由此引起的一切責任。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方簽字後生效。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：______年____月___日

事故自行處理協議書10

甲方（受害人）：____________，身份證號：____________

甲方委託代理人：____________，身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________，身份證號：____________

乙方委託代理人：____________，身份證號：____________

________年________月________日________時________分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費________元（________元）。

三、甲方自行承擔________月________日下午出院後身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方透過事故處理警官支付甲方________元（________元）即視爲本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。

甲方簽字（手印）：____________

乙方簽字（手印）：____________

簽訂日期：______年____月___日

事故自行處理協議書11

賠償人：___________，男，______歲，漢族，車主，現住________鄉________村，身份證號碼：_________。

被賠償人：___________，男，______歲，漢族，農民，現住______市______縣______村，身份證號碼：_________。

_____年_____月_____日，___________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，___________由於騎着自行車看牛導致岔道，和___________駕駛的摩托車相撞，致使___________受傷。___________被撞傷後立即被___________送到___________醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院___________天后於_____年_____月_____日好轉出院。

經雙方進行友好協商，達成一致，自願達成以下賠償交通事故協議條款：

一、由___________賠償___________各項醫療費（不包含前期住院已經支付給___________的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計______元。

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何責任，放棄對賠償人的訴權。

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議書一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

賠償人（簽名）：___________

被賠償人（簽名）：___________

____________年______月____日

事故自行處理協議書12

甲方：____________，男，______歲，地址：__________________，身份證號：__________________

甲方：____________，男，______歲，地址：__________________，身份證號：__________________

乙方於_____年______月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：______人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後______日內，甲方向乙方支付人民幣______元(大寫：______________)，於______年______月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3%作爲滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的`違約金。

6、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

附:甲方乙方身份證複印件。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

________年_______月________日

事故自行處理協議書13

甲方（姓名）：_____，性別：____，出生年月：____年____月____日，民族：____，身份證號碼：_________，住址：_____________。

乙方（姓名）：_____，性別：____，出生年月：____年____月____日，民族：____，身份證號碼：_________，住址：_____________。

_____年_____月_____日，甲駕駛粵B______號車輛行駛至______路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

一、賠償總額：___________元

甲方自願賠償給乙方各項損失共計______元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式：____________

甲方於賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

四、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

____________年______月____日

事故自行處理協議書14

甲方：______

乙方：______

對於______年______月____日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計______元人民幣(包括已經支付的______元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方________元，餘款在乙方配合甲方向保險公司理賠後，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩餘款項。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定、提供所有票據等等，如果因爲乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當於保險公司理賠給甲方的金額。

七、本協議自雙方當事人簽字後生效。

八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

____________年______月____日

事故自行處理協議書15

甲方（受害人）：________

乙方(駕駛人)：________

____年__月__日晚，乙方駕駛____車在____縣行駛時，將行人甲方致傷。事故發生後，乙方立即將甲方送往_____醫院就診治療，經診斷傷勢較輕，甲方提出協商解決並由乙方簽署協議，現甲方經住院觀察，已決定於____年__月__日康復出院。

受傷人員認爲自己傷情輕微，雙方當事人對於事故事實與成因沒有爭議，根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協議：

1、乙方承擔甲方住院期間的全部住院和治療費用。

2、乙方承擔甲方後續治療、勞務、精神損失費_______元。

3、本協議各項賠償費用共計（大寫）_________元（小寫）_______元。由乙方向甲方支付，甲方確認自乙方支付時起與本案再無任何關係，本案就此完結。

4、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情和康復發生任何變化，乙方均不再負擔任何法律責任。

本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，雙方文字具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

____________年______月____日

事故自行處理協議書16

甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____。

乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____。

__________年______月____日______時______分，甲方與乙方在____地點____發生交通事故，導致____受傷或死亡，車輛不同程度受損。具體事實經過詳見第____號道路交通事故責任認定書，以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自願協商達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結後，乙方日後不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協議自雙方簽字並按手印後生效。

六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

__________年______月______日

事故自行處理協議書17

甲方：______，身份證號：______。

乙方：______，身份證號：______。

因甲方駕駛摩托車______從______到______方向行駛，在行至______處與______駕駛的車牌爲“_____”貨車相撞，致______受傷。______受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，______已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用______元（大寫：______元整）由乙方支付。

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣______元。（大寫：______元整）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門透過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字（或蓋章）後生效。

甲方（簽字）：_____________

乙方（簽字）：_____________

____________年______月____日

事故自行處理協議書18

甲方：_______________

乙方：____________________

事故經過：

__________年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在__________省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市局交通警察大隊出具的延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行爲。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失_______________元整（大寫_______________萬元整），由甲方轉賬至乙方指定帳戶（開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________）餘款_____萬元由甲方在5年內還清，每年支付乙方_____元，於每年的__________月_____日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後，出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產，規避執行，否則乙方有權要求強制執行，並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任：本協議簽訂之後，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金__________元（大寫__________萬元）

6、本協議一式叄份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：____________

乙方：_____________

_____年____月____日

事故自行處理協議書19

甲方：_______________

乙方：_______________

事發經過：

______年___月___日___時___分，______駕駛牌號爲_________號小客車在解放東路______鎮______村段由西向東行駛至道路左側，與代______無證駕駛（後載______、______）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代______、______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故後經xx區交警大隊認定，______負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第______號道路交通事故認定書》）。

今甲乙雙方經過平等協商，自願達成如下和解協議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費_________元、市二院醫藥費____________元、南大一附院醫療費_________元（共計____________元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、後續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑑定費等各項費用合計人民幣_________萬元整（____________元）。

二、本協議簽訂之後，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的後遺症）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

三、在本協議簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

（1）______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（2）______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（3）______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（4）乙方的所有醫療費收據（共計_________張，金額爲_________元）。

四、在本協議簽訂後、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本複印件。

五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣____________萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字並按手印，_________由其法定監護人______或者______代簽。

六、本協議自雙方簽字之日起生效。

七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

甲方簽字：____________

乙方簽字：_____________

______年______月_____日

事故自行處理協議書20

甲方：_______

乙方：_______

甲方_______年_______月_______日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方相撞，乙方受傷送至鳳城市中心醫院，經檢查無大礙，經雙方協商，達成和解協議如下：

一、乙方出院後甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經濟補償共計人民幣_______元整，訂立本協議之日給付。

二、協議簽字後，乙方出現任何事宜與甲方無關，由乙方自行解決。

三、本協議確定的賠償金額系雙方自願商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。

四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押後立即生效。

甲方：_______

乙方：_______

見證人：_______

_______年_______月_______日

事故自行處理協議書21

甲方：____

性別：___

身份證號碼：_________

駕駛證檔案編號：________

車號：________

住址：__________

電話：_________

保險憑證號：___________________

乙方：____

性別：___

身份證號碼：_________

駕駛證檔案編號：________

車號：________

住址：__________

電話：_________

保險憑證號：___________________

事故事實：

甲方由____向_____行駛，乙方由_____向____行駛。因_______造成_________________。經過交警隊認定甲方_______責任，乙方 ___________責任。

依照現行法律及司法解釋的相關規定，雙方本着互諒互讓、平等協商的原則，達成如下和解方案：

一、乙方選擇按照下列第_____種方式向甲方支付事故賠償款：

1.乙方於本協議簽訂之日起_____日內一次性向甲方支付事故賠償款合計__________元;

2.乙方分_____次向甲方支付事故賠償款合計人民幣______元，具體還款週期和數額爲：_________________________________。

二、乙方按照上述方案支付賠償款後，甲方出具書面承諾，保證不再就該部分提起訴訟。

三、乙方如果未依照本協議履行付款義務，須按同期貸款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留透過訴訟方式獲得交通事故損害賠償司法救濟的權利，並由乙方承擔甲方爲追回賠償款所支付的合理律師費用。

四、乙方如欲變更還款日期需提前與甲方溝通並簽訂書面變更還款日期協議。

五、其他未盡事宜，雙方應本着互諒互讓的原則平等協商，簽訂書面補充協議。補充協議與本和解協議有同等效力。

六、在本協議履行過程中，雙方有任何爭議無法經過協商解決的，任一方均可向有管轄權的人民提起訴訟。

七、本協議自簽訂之日生效。

甲方（簽章）：_______________________

乙方（簽章）：_______________________

簽訂時間：_______年____月____日

事故自行處理協議書22

甲方：______________

身份證號碼：______________

乙方：______________

身份證號碼：______________

　　__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣________（大寫:________整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議:

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元（大寫:_____元）。

二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議爲一次性終結處理協議，本協議爲雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

簽訂時間：_______年____月____日

事故自行處理協議書23

甲方（肇事方）：____________

身份證號：_________________

乙方（受害方）：____________

身份證號：_________________

20____年____月____日____時左右，甲方駕駛____________號兩輪摩托車，在________________處發生道路交通事故，導致乙方受傷，事故發生後，經公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。現甲方和乙方經友好協商，本着平等、自願、公平的原則，達成協議如下：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、誤工費、營養費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、後續治療費等各項賠償款共計人民幣（大寫）：____________元整（________________元）。

二、乙方收到上述款項後，向甲方出具收據，並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權和一切訴權，否則視爲乙方違約，需承擔本合同支付金額3倍的違約金。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。

四、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行爲系過失所致，乙方對甲方的行爲給予諒解，不再追究甲方的一切責任。

五、本協議甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，一經簽署甲乙雙方均不得反悔。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護。

七、本協議簽署後，本次事故爲一次性全部處理終結，以後無論乙方傷情發生任何變化，乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求，否則視爲違約。

甲方：________________________

乙方：________________________

見證方：________________________

____年____月____日

事故自行處理協議書24

甲方：____

身份證號：_______

車牌號：________

乙方：____

身份證號：_______

車牌號：________

甲、乙雙方於______年____月____日7點45分在趙公口橋西南角發生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。

經保險公司定損處理甲方車定損金額爲710元，考慮到甲方是出租車司機，屬於營運車輛，乙方主動承擔甲方車輛由於修車所造成的損失（車份錢）。經甲乙雙方協商同意賠償1300元（含定損的710元）。甲方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協議履行完畢後均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

此協議一式兩份，經甲乙雙方簽字後生效。雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

甲方：____

乙方：____

日期：________

事故自行處理協議書25

甲方：________，身份證號：________住址：________

乙方：________，身份證號：________住址：________

事故經過：

_______年____月____日____時，________駕駛摩托車（牌號爲），沿________路由________地向________地行駛，至________處時，由於下雨造成道路溼滑，________爲避開行人________，但剎車不及，因此將________颳倒。________立即將________送至________醫院進行檢查、救治，經某某醫院詳細檢查，確診________並無大礙，只是（以醫院的檢查報告爲準對傷情進行一個描述）。經過醫院對________進行了一系列必要的處理後，________決定出院。

現________、________雙方經過充分協商，自願達成如下和解協議：

1、________除支付________（______年____月____日至______年____月____日）的醫療費外（以醫院出具的收費單據爲準），另行賠付________人民幣________元（大寫）。

2、本協議簽訂當日________需一次性將元的賠償款全部支付給________。

3、本協議簽訂後，________與________之間再無其他任何糾紛，________及其代理人不得就本次事故所導致的損害向________主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫療費收據（共計______張，金額爲____________元）。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：________

乙方：________

日期：________

事故自行處理協議書26

甲方：____________

乙方：____________

____年____月____日____時____分，甲方________駕駛________牌號二輪摩托車行駛至梅____________路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪摩托車發生剮蹭，造成乙方____不同程度受傷，事故發生後甲方立即報警，報警後____縣公安局交通警察大隊出警對現場做了筆錄未作出《交通事故認定書》。後甲方將乙方送至________人民醫院進行治療。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方__________自願在本協議簽訂之日起3日內賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣，大寫：____________元整。

二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方將上述賠償費支付給乙方後，乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權利。

三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的賠償費用，甲方向乙方支付上述賠償費用後，乙方之間的分配與甲方無關。

四、如____縣公安局交通警察大隊在本協議簽訂後對上述事故作出《交通事故認定書》，甲乙雙方均不得以《交通事故認定書》所認定的責任比例爲由向另乙方主張任何權利。

五、本協議自雙方簽字之日起生效，本協議一式4份，甲乙雙方各執一份，具體有同等效力。

甲方：___________

乙方：___________

____年____月____日

事故自行處理協議書27

甲方（受害人或者其親屬）：_______________

乙方（駕駛人或者其親屬）：_______________

______年____月____日______時____分許，乙方駕駛車牌號爲____的車行駛至____附近時，不慎與甲方發生交通事故，致____死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：

一、乙方自願一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目共計_______________萬元（小寫：_______________元）整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提出任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂後，爲方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜透過非訴或者訴訟的方式解決。透過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金____元。

五、甲方對乙方的違法行爲表示諒解，保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關檔案或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金_______________元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式三份，自雙方簽字或蓋章後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，具同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

____年____月____日

事故自行處理協議書28

甲方：____，性別，民族，身份證號碼____，聯繫電話：____

乙方：____，性別，民族，身份證號碼____，聯繫電話：____

___年____月____日____分，甲方乙方在__________路發生交通事故，甲方駕駛的_______車在轉彎行駛時將乙方駕駛的車撞倒，致使乙方人身受損。在交警和保險公司出面處理後，甲方送乙方到__________醫院住院治療，甲方積極配合交警部門的處理工作，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療後身體恢復，在醫生許可下自願出院。甲、乙雙方經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方扣除前期支付的部分醫療費用（計：______________元人民幣）外，另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、傷殘賠償金、精神傷害撫慰金、交通費等合計______________元人民幣。乙方不支付任何費用。

二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。

三、甲、乙方已經解決了全部的事故責任，乙方今後不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：______________

乙方：______________

____年____月____日