索賠申請書範文合集10篇

在當今不斷髮展的世界，申請書使用的次數愈發增長，申請書可以使我們的願望得到合理表達。什麼樣的申請書纔是合理的呢？下面是小編整理的索賠申請書10篇，歡迎大家分享。

索賠申請書 篇1

申請人：XXXX有限公司

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別爲:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種爲機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均爲20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的'車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒燬嚴重，故障的原因分析爲：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒燬線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索賠申請書 篇2

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，

保險單號爲：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日

索賠申請書 篇3

中國人壽保險公司：

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的`父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。

今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

　　申請人：×××

　　**年**月**日困

索賠申請書 篇4

申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

申請事項：

支付申請人保險賠償款XXX元。

事實與理由：

20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認爲是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與XXX的父母達成賠償協議，並賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司

　　申請人：

　　年 月 日

索賠申請書 篇5

北京XX貨運有限責任公司：

200X年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，透過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的.運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設備運輸費 400.00

設備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並透過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責任公司

　　200X年X月X日

索賠申請書 篇6

案件登入號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )

死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業

事故經過

事故日期

原因

地點

現狀

事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯繫電話

與被保險人關係

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監護人

理賠通知送達地址

郵編

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的`內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　申請人簽字：

　　年 月 日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　年 月 日

索賠申請書 篇7

申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：

20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿着107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由樑炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人樑汝宏，樑金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、樑炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人樑汝宏，樑金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人爲此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，爲傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢

報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的`判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。

傷者樑汝宏，樑金華直到20xx年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔樑汝宏285726元，並對總額爲419608元承擔連帶責任；承擔樑金華8498元，並對總額爲12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院於20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔樑汝宏254212元，並對總額爲374588元承擔連帶責任；承擔樑金華8128元，並對總額爲11611元承擔連帶責任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認爲目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審覈申請人所提交的附件，儘快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　二OXX年三月九日

索賠申請書 篇8

事故時間：

年 月 日 時 分 登記時間：

年 月 日 事故地點：

當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯繫電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

甲

乙

丙

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

責任裁定

當 事 人

簽字確認 以上填寫內容均爲事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，願負法律責任。

甲方簽名：

乙方簽名：

丙方簽名：

索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

甲 交強 □是；□否 □是；□否

商業 □同交強險；

□其它：

乙 交強 □是；□否 □是；□否

商業 □同交強險；

□其它：

丙 交強 □是；□否 □是；□否

商業 □同交強險；

□其它：

注：1、協議書中，甲欄爲全責方資訊，乙、丙欄爲無責方資訊；如爲同等責任時當事人各持一份。（當事人是指事故車輛駕駛人。）；2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

前臺受理蓋章：

前臺複覈蓋章：

快處中心蓋章：

索賠申請書 篇9

賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書

LDK（工傷）結字第結字第LDK號

結案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本資訊：

工號姓名性別入職時間

工傷經辦人：

崗位名稱

身份證號

一、工傷事故認定鑑定以及費用支付情況：工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況認定鑑定以及費用支付情況：

XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷爲：XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害爲工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-20xx）綜合鑑定。鑑定結論爲：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已於XX年XX月XX日轉入該員工工資帳戶（XXXXXXX）中。

索賠申請書 篇10

索賠申請方資訊

收貨方 託運單號:40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯繫號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱

傳真

發貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的`全部貨物資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮溼 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需檔案 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

下列爲索賠3000元以上所需提交的理賠證明檔案，請儘快提交對應的檔案。

1.託運書

2.運單

3.貨物價值證明檔案（商業發票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證複印件

6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。

本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日