索賠申請書範文錦集6篇

在現在的社會生活中申請書與我們不再陌生，申請書不同於其他書信，是一種專用書信。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編整理的索賠申請書6篇，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

索賠申請書 篇1

索賠申請方資訊

發貨方

收貨方

第三方 託運單號

起運城市 目的城市

索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯繫方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)

全部 部分 破損 潮溼 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需檔案 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明檔案，索賠10000元及

以上請提供全部原件資料。請儘快提交對應的檔案。

1.託運書

2.運單3.簽收單

4.貨物價值證明檔案（商業發票/銷售合同/訂購單等）

5.索賠人身份證複印件

以上資料爲正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

本公司授權上述索賠代表人代爲申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

索賠日期

索賠申請書 篇2

申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業務人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叄萬陸仟叄佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

7、鑑定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷爲：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性溼肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定爲工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑑定委員會鑑定爲&&&&&&&&（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的`相關待遇，請貴委支援申請人的請求爲謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書 篇3

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款爲根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質量低劣。

②數量短缺。

③包裝不善。

④運輸拖欠。

3、索賠函的結構

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關於××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

(2)編號

編號是爲了聯繫與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

(5)附件

爲解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作爲附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書 篇4

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書 篇5

賠償請求人：_______________

委託代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）於______年______月______日錯誤做出的______（司法行爲），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務司法機關全稱）

賠償請求人：______

委託代理人：______

____年____月____日

索賠申請書 篇6

保險理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格檔案，找他們索取後填寫即可。如果回覆說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標題;

2、正文：當事人概況。病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險理賠申請書範文

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那麼申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存摺複印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那麼申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存摺複印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊癒。）

第五項申請人簽名

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日