最新索賠申請書範文

在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，很多事項都需要使用申請書，透過申請書，我們可以提出自己的請求。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的最新索賠申請書範文，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

索賠申請書1

申請人：xxx，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局xx樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛xxx轎車帶領xxx、xxx去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xxx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；xxx、xxx受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人xxx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷爲：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常爲止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

敬禮

　　申請人：尹xx

　　20xx年x月x日

索賠申請書2

賠償請求人：盧xx，男，漢族，19xx年x月xx日出生，xx省xx縣人。住xx縣xx鎮xx村xx組xx號

委託代理人：張xx，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮xx路。

法定代表人：xxx

職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關xx縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系xx縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向xx縣農業銀行申請貸款8萬元。xx縣農業銀行將貸款發放後，xx縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”爲由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行爲並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷案件，無罪釋放。現xx縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，並已經兌現。可xx縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。

爲此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關爲賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

此致

敬禮

　　賠償請求人：盧xx

　　20xx年x月x日

索賠申請書3

北京xx貨運有限責任公司：

200x年x月xx日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，透過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度費用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300

溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900

橫樑：中間部分壓損800

電機上罩50

包裝箱450

修理設備運輸費400

設備修理人工費1200

費用合計6100

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並透過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺！

此致

敬禮

　　北京xxxx有限責任公司

　　20xx年x月x日