城鄉大病醫療救助申請書樣式

以下爲大家分享的是城鄉大病醫療救助申請書樣式，希望對大家有所幫助。如果想了解更多內容，敬請關注CN公文站!

　　城鄉大病醫療救助申請書樣式【一】

XX街道(社區)：

我叫XXX，男(女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社區。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略)，由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。

附：醫院診斷證明和醫藥費收據

　　申請人：XXX

　　年 月 日

　　城鄉大病醫療救助申請書樣式【二】

xxx人民政府民政辦：

申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組XX號。

本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽乾後又反覆發作，先後各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。最終在xx州醫院確診爲肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：

首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：XX48.4元。

再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。最後在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叄拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬爲服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叄仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。

因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的`醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。現本人已經欠下了重重債務。其中還有後期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。

因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助爲謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此敬

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20XX年8月30日

　　拓展閱讀：農村貧困戶重特大病醫療救助申請辦事指南

一、項目名稱：農村貧困戶重特大病醫療救助

二、申請條件：

必須是五保戶、低保戶

三、申報材料：

1、書面申請，鄉鎮、村(居)簽署意見並加蓋公章;

2、病歷證明或《病情診斷書》;

3、入院、出院通知;

4、住院醫藥費結算收據(病人留存聯原件)並加蓋縣新農合醫療管理中心公章;

5、身份證、戶口簿原件。

四、辦理程序：

個人申請——村(居)委會審覈——第一次張榜公示——鎮審查——第二次張榜公示——送縣民政局審批

五、承諾時限：

材料具備後一個工作日內轉報縣民政局

六、收費標準及依據：

免費