工傷賠償協議書（通用12篇）

工傷賠償協議書

一、協議書的法律效應

訂立協議書，其目的是爲了更好地從制度上乃至法律上，把雙方協議所承擔的責任固定下來。作爲一種能夠明確彼此權利與義務、具有約束力的憑證性文書，協議書對當事人雙方（或多方）都具有制約性，它能監督雙方信守諾言、約束輕率反悔行爲，它的作用，與合同基本相同。

口頭協議一律無效；書面協議有三種形式，即合同中的條款、獨立的協議書及信函、電報、傳真、電子郵件等其他書面形式。

二、工傷簡介

工傷範圍是工傷認定的前提，一般由法律直接規定。各國及地區的工傷保險法律以及國際勞工公約對工傷範圍的規定主要採取以下幾種立法模式：概括式立法模式、列舉式立法模式、混合式立法模式。我國《工傷保險條例》對工傷範圍採取列舉式立法模式，透過肯定性列舉和否定性列舉相結合的方式，明確了我國《工傷保險條例》擬規範的工傷範圍。

三、工傷賠償協議書（通用12篇）

在當下社會，越來越多人會去使用協議書，協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。想寫協議書卻不知道該請教誰？以下是小編精心整理的工傷賠償協議書（通用12篇），希望對大家有所幫助。

工傷賠償協議書1

甲方（用人單位）：_____

乙方（勞動者）：_____

乙方於_____年_____月_____日在工作過程中發生人身傷害事故。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經協商一致，達成如下協議：

一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫療費、護理費、交通費等計_____元，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發生的費用。

二、自本協議簽訂之日起_____日內，甲方應向乙方支付人民幣_____元，作爲乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、撫養費等應由甲方支付的全部費用。

三、乙方收到上述第二條所規定的費用後，應當合理分配，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

四、自該協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關的各項義務。

五、甲方違約責任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費用，則每遲延一日需向乙方支付該費用的萬分之_____作爲違約金。

六、乙方違約責任：若乙方領取甲方支付的上述第二條約定的費用後，又以此次受損害事宜爲由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方第一條和第二條所述全部費用，並承擔該全部費用的百分之_____作爲違約金。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

八、本協議履行過程中產生的糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成，可向甲方所在地法院提起訴訟。

甲方：（蓋章）____________乙方：（簽名）____________見證人：（簽名）____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書2

甲方：

乙方：

身份證號碼：

乙方系甲方職工，_____年_____月_____日在工作期間發生工傷事故，事故發生後甲方對乙方採取了積極的醫救措施，並承擔了乙方醫療期間所發生的'醫療、護理及其他相關費用。爲妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本着平等協商的原則，依據有關法律規定，經協商達成以下協議，共同遵守：

第一條、乙方確認甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

第二條、乙方主動要求繼續留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，並按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。

第三條、於本協議簽訂之日起三日內，甲方支付乙方工傷補償金金額共計_____元（人民幣元整），乙方收到款項後應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

第四條、在乙方主動甲方解除勞動關係，或者出現勞動合同法規定甲方可解除勞動關係的情況，或者因爲甲方經營不善或者不可抗拒原因導致關閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用_____元（人民幣_____元整），乙方收到款項後應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

第五條、本協議賠償數額由雙方根據現行工傷標準協商確定，屬雙方自願一次性了斷。協議生效後，除雙方在本協議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他爭議。

第六條、違約責任：甲方延遲付款，乙方有權要求甲方及時付清款項，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七條、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自簽字之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書3

甲方：____________

乙方：____________

丙方：____________

丁方：____________

年點左右，乙方工人（即丁方）在工地不慎摔傷大腿骨，經送住院治療已經痊癒，現丁方申請回家治療並要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意並與丁方協商達成以下協議：

一、丁方自願不申報工傷認定及勞動能力等級鑑定。

二、由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關係。

三、丁方住院期間的醫療費（住院期間：_____）共_____元由甲方全額負責。

四、甲方一次性支付元（元）人民幣作爲丁方這次工傷事故一切費用賠償。

五、丁方在本項目的工作期間，應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。

六、本協議經四方簽章，丁方領款後生效。協議簽章後丁方與甲、乙、丙方的一切關係全部解除，以後因原傷處引起的一切後果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。

七、本協議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。

甲方簽章：____________乙方簽章：____________丙方簽章：____________丁方簽章：____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書4

甲方：____________

乙方：____________

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級爲五級傷殘．由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣80000元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關係時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲方爲乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠接受爲準。

三、乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

四、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方爲完全自願的情況下籤定本協議。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書5

甲方(用人單位)：_________有限公司

乙方(勞動者)：____________

甲、乙雙方就乙方在_____年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：_____年_____月_____日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處：

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響。

2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活。

3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力。

4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響。

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本着友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律檔案達成以下賠償內容。

1、(一)醫療費(1)法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。(2)包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%*2100)1785補助期限25個月=44625元

3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60週歲共計__________=__________。

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；

第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日

第四、計算標準月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇；

四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書6

甲方(單位)：____________有限公司地址：________________

法定代表人：________

乙方(工人)：________身份證號：____________

乙方於20____年____月____日在甲方_________車間發生__________的工傷事故，經治療後複查，現已康復。爲妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。

2、付款期限：甲方應在20____年____月____日之前透過現金方式支付上述款項。

3、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的.事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

4、本協議爲雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

5、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關，雙方自願恪守本協議，承諾今後互不相涉。

6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方簽章：________乙方簽字：________

____年____月____日____年____月____日

工傷賠償協議書7

甲方：________

乙方：________

乙方於_____年_____月_____日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。爲了解決賠償事宜，雙方本着公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元；其他費用元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任

何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方：________乙方：________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書8

甲方：_____

乙方：_____

鑑於甲方於_____年_____月_____日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。爲解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣________元整。甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣________；_____年_____月_____日前付人民幣________；餘款人民幣於_____年_____月_____日前付清。乙方可以透過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行帳戶爲：_____。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利；

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利；

六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自願遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方：_________乙方：_________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書9

甲方：_________

乙方：_________

甲方於_____年_____月_____日年上午在乙方處工作時受傷，傷及右手手指，受傷後在XX醫院住院治療，現已治療終結。經甲、乙雙方平等協商，雙方在自願、平等的基礎上就賠償問題達成如下協議：

一、乙方已經支付甲方_____年_____月、_____年_____月份工資五千元，另於_____年春節前已支付甲方賠償金三萬五千元，並且甲方的醫療費用已經由乙方實際支付。現乙方另行支付甲方賠償金六萬元整。該賠償金包含乙方的一次性XX補助金、一次性XX補助金、一次性XX補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、交通費等乙方的全部損失。

二、本協議簽訂後，乙方按照本協議第一款的約定支付甲方現金六萬元整，甲方收到該賠償金六萬元之後，甲乙雙方的糾紛一次性處理完畢，甲方與乙方的勞動關係解除，甲方在本協議簽字後不得再以任何理由要求乙方支付任何費用。

三、本協議經雙方平等協商、自願簽訂，甲、乙雙方均認可本協議不存在重大誤解、顯失公平的情形，雙方的簽字或蓋章行爲表示對協議內容的完全認同。

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字之日起生效。

甲方：_________乙方：_________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

工傷賠償協議書10

甲方：____________乙方：____________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協議，並嚴格按照本協議書條款執行：

1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於______年______月______日在深圳市________________________工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市__________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協議後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協議自簽訂時生效。

甲方(簽字)：____________乙方(簽字按手模)：____________

______年______月______日______年______月______日

工傷賠償協議書11

茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生XX年XX月XX日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。

_____年__月__日__分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施，並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定爲勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議，決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。爲此，甲方也尊重其意願，並對其原就職職位與現就職職位作考量，結果爲乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關係。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，並特簽訂本協議，以資共同信守。

第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

第二條：甲方於本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計爲(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計爲(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項後應簽署收款憑據；否則甲方有權拒絕支付。

第四條：本協議簽訂後，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

用人單位(甲方)：______勞動者(乙方)：(簽字)______

______年______月______日______年______月______日

工傷賠償協議書12

甲方：______________

乙方：______________

乙方___年___月___日到甲方工作，乙方與___年___月___日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷爲傷殘。現已康復出院。

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國工傷保險條例》及___省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一條雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議爲雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。

第二條甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_________元；____元已於___年___月___日給付，剩餘款項在____年度分三次給付。

第三條乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜。

第四條本協議生效後，雙方解除勞動關係。

第五條本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利。

第六條乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利。

第七條乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利。

第八條本協議一式_____份，雙方各持_____份。

第九條本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_____________乙方：_____________

_____年____月____日_____年____月____日