家庭簽約服務協議書範本

在發展不斷提速的社會中，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那麼寫協議真的很難嗎？以下是小編收集整理的家庭簽約服務協議書範本，僅供參考，歡迎大家閱讀。

甲方：

乙方：

丙方：

根據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_______人，自願聘請_____________爲家庭醫生，成爲甲方的服務對象。

一、甲方（家庭醫生）職責：

按衛計部門的規定提供規範的基本醫療和基本的公共衛生服務。具體服務項目內容如下：

（一）建立家庭健康檔案，爲檔案隱私盡保護責任。

（二）爲簽約家庭提供電話諮詢服務，服務時間爲：星期一到星期五上午（8時/分至12時_/_分）下午（14時30分至17時30分）

（三）爲家庭成員的以下不同人羣，提供針對性的服務：

1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。

2、爲家庭成員中0~6歲的兒童開展系統保健管理指導服務（如定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導），爲新生兒進行家庭訪視。

3、爲家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產後的訪視指導、爲婦女提供保健諮詢指導（計劃生育的諮詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。

4、爲家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。

5、爲家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務。

（四）爲建立契約的家庭提供家庭生命週期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。

（五）爲建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢資訊等健康檔案的存儲和查詢。爲建立契約的家庭提供健康教育資料資訊的索閱和網絡閱讀（發放健康處方）。

（六）爲建立契約的家庭提供預約就診、家庭病牀和轉介會診等項目的醫療、諮詢服務。

（七）爲建立契約的家庭的成員提供常見病、多發病的有償診斷治療服務。

（八）乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。

（九）履行健康資訊的告知義務。

二、乙方（社區居民）責任與義務：

（一）提供詳實的住址資訊和個人資料。

（二）提供真實的個人健康資料。

（三）爲每一次預約登記提供保證。

（四）對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。

（五）定期管理和維護個人及家庭的資訊。

（六）按照家庭醫生要求進行週期性體檢。

（七）在醫療救治時，服從甲方的安排。

（八）及時爲付費項目結賬。

三、丙方（基層衛生院）責任：

（一）加強對甲方的管理，併爲甲方在爲乙方服務過程提供其他科室的支援和後勤保障。

（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、並按規定收費。

四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認爲不適合爲對方服務，亦有權力不續約。

本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

丙方簽字（蓋章）：

簽訂日期：_____年_____月_____日