家庭醫生式服務協議書

在當下社會，協議的使用成爲日常生活的常態，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編爲大家收集的家庭醫生式服務協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

甲方：________________服務中心

乙方（責任醫生）：________________

電話：________

社區：________

甲、乙雙方共同確定團隊爲乙方的家庭醫生式服務團隊。

團隊成員：________________

甲、乙雙方本着平等、尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受以下條款的`約定：

一、甲方作爲服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：

乙方：________服務項目：________（寫序號）

成員1：________服務項目：________（寫序號）

成員2：________服務項目：________（寫序號）

服務項目

簽約居民可在享受《民樂縣社區衛生服務中心（站）服務管理規範》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理爲主要內容、主動服務爲主要形式的5類個性化的服務和優惠措施：

1、個人健康評估及規劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，並根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

2、“健康資訊早知道”。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少於1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動資訊和季節性、突發性公共衛生事件資訊告知簽約居民，每年不少於1次。

3、“分類服務我主動”——根據居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康諮詢和分類指導服務，每年不少於4次。

4、“貼心服務我上門”——對空巢、行動不便並有需求的老年人提供上門健康諮詢和指導服務。

5、“慢病用藥可優惠”新增用於治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中9種藥品，取消個人先行負擔的10%費用。

二、乙方及其家庭成員自願接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，並保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。

三、以上5類服務爲基本服務項目，不收取費用。協議雙方可透過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關檔案標準執行。

本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期爲3年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視爲自動續約。

甲方（蓋章）：________________乙方：________________

________年________月________日________年________月________日