兒童闌尾炎判別方式研討論文
闌尾是從盲腸下端後內側壁伸出的一條細長的盲管,長約5~7cm,在CT圖像上闌尾直徑一般不超過6mm。其位置主要取決於盲腸的位置。其基底部與盲腸的關係比較固定,其遊離遠端位置變化較大。因此,三維重建顯示闌尾時,可以透過盲腸來尋找。小兒闌尾位置較成人相對高,而且管腔小、系膜短、壁較薄、肌組織少,黏膜皺襞尚未形成,因此闌尾一旦發炎,就很容易出現穿孔[2],而且小兒大網膜發育不完善,網膜侷限炎症的能力較差,易形成腹膜炎,少數形成膿腫[2]。
小兒急性闌尾炎的發病原因較複雜,主要原因有:(1)闌尾腔梗阻:分泌物滯留,腔內壓力升高,闌尾壁血運障礙,有利於細菌入侵。最常見的梗阻原因是糞石、異物(果核、蛔蟲)、闌尾扭曲,管腔瘢痕、狹窄等;(2)細菌感染:細菌可經破潰或損傷的黏膜及血循環達到闌尾,引起急性炎症,如:上感、扁桃體炎等;(3)神經反射:當胃腸機能發生障礙時,常伴有闌尾肌肉和血管的反射痙攣,闌尾腔發生梗阻及血運障礙引起的炎症。
小兒急性闌尾炎早期症狀和體徵多不典型,加上多數小兒不能正確述說腹痛的部位、性質、程度。體檢有時也不能很好配合。因此,病情可能被耽誤或誤診,而且病情發展迅速,易穿孔及易形成全腹膜炎。因此,早期客觀診斷對後續治療極爲重要。
CT診斷急性闌尾炎的特異性爲95%,敏感性100%,陽性爲97%,特別是螺旋CT幾乎沒有假陽性,避免了不必要的'闌尾手術[3]。本組30例陽性29例,陽性率爲96.66%,準確率爲100%。多排螺旋CT掃描後,透過工作站的強大後處理功能,多方位直觀顯示病變,病變周圍的結構及相互間的關係,尤其是病變周圍的結構及相互間的關係在CT上的表現是診斷小兒急性闌尾炎的重要依據,這與成人的闌尾腫大顯示率很高有重大區別。王康等報導成人闌尾炎在闌尾膿腫形成之前各病理階段,三維重建上最常見的徵象是闌尾腫大(96.4%)[4],而本組30例經手術證實的闌尾炎病例僅有20例(66.6%)顯示增粗的闌尾,這與小兒闌尾炎的闌尾解剖及臨牀特點有極大的關係,當然工作站的強大後處理功能及三維重建技術的熟練應用,也是提高闌尾腫大的顯示率的一個重要因素。據筆者的經驗,透過全腹腔的薄層掃描(最薄層厚0.625mm)尋找結腸回盲部並以此爲中心,耐心、細緻的進行多方位容積重建(MPVR),可提高闌尾形態或(和)闌尾周圍情況的顯示率,尤其是對移動度較大的闌尾。
當然,闌尾腔內鈣化和闌尾糞石非常有助於尋找闌尾,本組18例(60%)經手術證實的闌尾腔內見糞石,闌尾腔內出現鈣化和闌尾石對於闌尾炎的診斷有重要的意義[5],筆者認爲此徵象作爲尋找闌尾的作用是非常大的,但診斷是否爲闌尾炎還要依靠闌尾形態或(和)闌尾周圍CT徵象。闌尾周圍炎症、膿腫形成及腹水是診斷小兒急性闌尾炎的可靠間接徵象,本組病例中闌尾周圍炎症22例(70%),膿腫形成5例(16.6%),腹水4例(13.3%),如果經過耐心、細緻的多方位容積重建(MPVR)確定闌尾無正常形態或不復存在,結合闌尾周圍CT徵象,是否有闌尾周圍脂肪密度升高,膿腫包快的形成及盆腔內有無積液,基本可以診斷。有時少數出現盆腔炎症較重的闌尾周圍炎症較輕的CT診斷,這是由於小兒腹膜對炎症的包裹沒有形成,炎症蔓延至盆腔或腹腔內,刺激腸管滲出多少不等的液體,本組可見1例腹腔內伴有大量腹水,此病兒病程也較一般患兒長。其他3例少量腹水的病例亦爲伴隨徵象。MPVR重建圖像不能清楚顯示闌尾有無穿孔,本組病例中CT圖像表現闌尾周圍炎症較重,膿腫形成和盆腔積液時,病理上均診斷爲闌尾穿孔。
小兒急性闌尾炎是小兒最常見的急腹症,早期易與急性腸繫膜淋巴結炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲症,過敏性紫癜相混淆,CT能否清楚顯示闌尾的形態是鑑別診斷的重要依據,如果顯示闌尾形態正常,至少可以排除現階段闌尾炎的可能性,而在闌尾炎晚期需要與美克爾氏憩室炎、原發性腹膜炎、急性壞死性小腸炎鑑別,美克爾氏憩室炎CT上表現爲病變侷限於迴腸末端,闌尾周圍雖有炎症侵潤,但闌尾形態、大小基本正常,原發性腹膜炎臨牀症狀較重,白細胞高達20~30×109/L,全腹壓痛,肌緊張,以雙下腹爲著,與化膿性闌尾炎穿孔引起的腹膜炎難以鑑別。急性壞死性腸炎CT表現爲胸壁和門靜脈積氣並伴有動力型腸梗阻,臨牀有腹瀉、便血及嚴重中毒症狀或休克狀態,右下腹或全腹壓痛緊張,結合臨牀不難鑑別。本組病例大多數爲闌尾炎症晚期病例,這可能與X線對小兒的輻射、檢查費用及臨牀醫生的認識有關係,隨着這些問題的解決,CT檢查在小兒急性闌尾炎診斷上的應用會越來越多。此外,闌尾的準確定位也爲外科醫生術中尋找闌尾提供了明確方向,大大縮短了手術時間,減少手術併發症。
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