二級甲等醫院複審的工作彙報

各位領導、各位專家：

首先，我代表醫院領導和全體職工對複審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝！

根據*市《關於開展全省縣級以上醫院等級評審和複審工作的通知》精神，我院按照《*省醫院管理評價指南實施細則》的標準要求，結合《二級甲等醫院評審細則》和《醫療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現就醫院被評審爲“二級甲等”醫院以來特別是近三年來的工作做一簡要彙報。

一、加強醫院管理，提高執行績效。

㈠強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭並組織全院職工認真學習、掌握國家關法律法規，健全完善了醫院有關各項規章制度，並要求嚴格執行，依法辦院，依法執業，保障醫院的正常執業活動，確保醫療質量安全。醫院嚴格按照規定範圍內的診療科目執業，如：對新增科目嚴格執行報批手續，對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習、輪轉考覈制等。

㈡院領導即分工又合作，本着團結、協作、務實、高效、廉潔的原則，加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發展中的不和諧問題，使醫院工作走向可持續發展道路。院領導把主要精力用於醫院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫院幹部的多元化要求，在自學的同時赴省內外參加關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考覈制，院長與各科主任簽訂目標責任書，以服務效率和服務質量等綜合指標考覈科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明。

㈣加強財務管理，依法規範經濟活動。完善經濟覈算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。完善收入辦法，所有醫療費用均嚴格參照《*市非營利醫療機構醫療服務項目基準價格》所規定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批准。同時設立一名專職物價審覈人員，每天對各科室醫療服務收費情況進行審覈檢查，及時糾正出現的錯誤收費。

㈤自2002年起，我院積極響應上級號召，嚴格執行藥品集中招標採購管理制度，取得明顯效果。目前，招標藥品佔藥品總數的80%以上，連年來爲患者讓利60餘萬元，得到了病人的好評。自2005年起，實行微機藥品數量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進行盤點，對各點之間藥價不符、基數不符的及時調整，做到帳帳符、帳物符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養類和抗腫瘤類藥品進行監控評價，定期監控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。

㈥堅持院務公開，對人事任免、藥品採購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定製度，並在院務公開欄或有關會議上公示此文來源於：。2005年縣財政投資50萬元、醫院自籌439萬元購置全身螺旋ct機、c型臂、連體式牙科治療機等設備時，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格後提交院藥事委員會，最後由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了工作透明度。2003年，市廠務公開領導小組授予我院“廠務公開先進單位”稱號。

二、加強醫療質量管理，持續改進各項工作。

㈠把醫療質量管理放在首位，建立健全醫療質量管理各級組織，明確職責及規章並加以認真落實。完善第一、二、三級醫療質控組織，充分發揮三級質控網的作用。落實醫療質量定期檢查考評制度，三級質控組織對醫療質量進行檢查完成率100％，並針對查出的問題及時做了整改。

㈡堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考覈時嚴格檢查三級醫師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執行者，在月考覈時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨牀科室設立了醫患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強化三級查房制度。堅持院

長行政、業務查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫療質量管理工作。堅持每週三組織內、外科專家督導查房，科主任、副主任醫師每週查房1至2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業務科室正副主任輪流值班，協助院長加大對全院夜間、節假日等盲點時間、定點部位、危重病人醫療安全的監管力度。

㈣加強對病歷質量管理，嚴格執行《*省病歷書寫規範》。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。

㈤加強抗生素的使用管理，醫院制定下發了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》、《一線、二線、三線抗菌藥物進行分級管理的通知》等檔案，明確規定了抗生素的使用原則、適應症及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，切實解決好濫用抗生素等問題。

㈥加強檢驗科質量控制工作，規範實驗室制度，做好室內質控十五項，並繪製了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。

㈦制定整體護理實施方案並明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理牀頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護士長及各科護士例會，對督導、檢查出的問題及時提出並加以整改；實行護士長日值班制，達到與科室、護士間互學習、互交流、互監督、互促進的作用。

㈧嚴格執行控制院內感染的各項規章制度，每月由專人對重點科室、部門和各科醫療器械進行細菌監測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識講座，對全體醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫院內感染的發生。

㈨不定期進行“三基”考試訓練，所有醫、技、藥、護人員參加，並將考試成績與效益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業務能力。

㈩加強對重點學科的建設，醫院根據實際，確定了外科、骨科、急診科、婦產科等爲院重點科室，並在人員、醫療器械配備等方面給予支援，以促使、保證這些科室在原有基礎上取得更大的發展。

三、加大對人才培訓力度，積極開展新業務、新技術、新方法，逐漸加快科技興院的步伐。

㈠採用請進來、送出去的辦法，積極培訓人才。近幾年連續每年投資5-10萬元，先後派出60餘名技術骨幹分赴*、*醫院以及省內上級醫院等進修深造，帶回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、婦產科、內、兒科等專業的新技術和新知識，使醫院的業務水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡積極開展新業務、新技術、新方法。五年來，共開展“三新”項目115項，其中17項新技術，經省衛生廳認定均達到省內先進水平，並被評爲開展“三新”工作先進單位。

四、加強精神文明建設，開展優質服務活動，爲醫院發展保駕護航。

㈠創建百姓放心醫院和誠信醫院，確保患者放心就醫。

2003、2004年我院按照上級主管部門的安排，紮實有效開展了創建百姓放心醫院和誠信醫院活動。在醫生、護士及患者中大力宣傳“五個明白、五個知道”，讓醫生、護士明確其職責，讓患者明白其權利和義務。同時倡導“人性化”服務，使全院職工樹立了尊重患者、以人爲本，爲病人提供親情溫馨的住院服務、便捷優質的醫療服務的工作理念，提高了服務水平。2003年，我院被省衛生廳評定爲“百姓放心醫院”；2004年被市衛生局、市政府糾風辦、市總工會評爲“誠信醫院”。

㈡狠抓醫德醫風和行風建設，塑造醫院良好形象。

醫院透過定期召開行風建設座談會、聘請2名長年行風評議代表，設立意見箱、批評表揚意見欄、發放徵求意見表、調查問卷等形式廣泛徵求意見、建議並及時整改。嚴格執行省衛生廳、*市委“三條禁令”、“六不準”規定，並上牆公示，全方位接受病人及其家屬的監督；醫院與業務單位、與各科室主任、科主任與各級醫師分別簽訂了廉政責任書，主管醫生與病人簽訂了醫德醫風雙向建設責任書，建立了科室和個人醫德醫風檔案，輔以正面的思想教育，堅決抵制和糾正行業不正之風。同時，醫院還透過簡化就醫流程、增加配套設施，對藥品費、手術費、大型檢查費大幅度降價和治理不合理檢查、不合理用藥現象等來讓利於民，取信於民。從2000年開始，全院實行“雙處方”制，醫療收費、藥品價格明碼標價並上牆公佈，讓患者明明白白看病，從而贏得了社會各界的充分信賴和好評。5年來，共收到感謝信110封、錦旗60面。2002年，被市衛生局評爲“全市衛生系統行風評議先進集體”；被市發展計劃委員會、質量技術監督局評爲“價格、計量信得過”單位；2001年，被市衛生局授予“服務和藥品明碼標價示範醫院”稱號。

以上是我們的工作彙報，雖然經過這些年的努力取得了一些收穫，但這些收穫與上級部門領導和各位專家的大力指導支援以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，困難也很多，但我們認爲機遇和挑戰並存，只有迎難而上、克服困難、腳踏實地地去努力去奮鬥就會有我院各項事業快速發展的一天。我們深信透過這次醫院等級複審，經過專家們的認真指導，必將對我院今後的工作起到積極的推動作用，我們將以此爲今後工作的新起點和新動力，珍惜這次學習機會，不斷持續改進，完善自己，更好地爲人民羣衆服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸。

最後，祝各位領導和專家身體健康，並對我院的複審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！