有關工傷申請書範文集錦7篇

在現在的社會生活中申請書在生活中的使用越來越廣泛，寫申請書的時候要注意內容的完整。我們該怎麼寫申請書呢？下面是小編幫大家整理的工傷申請書7篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書 篇1

勞動能力鑑定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

於××××年××××月××××日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

致此

敬禮！

申請人：XX

XXXX年XX月XX日

工傷申請書 篇2

一：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李** 職務：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

二：

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生於xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委託代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷爲工傷。

事實及理由：xxx公司於xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx於xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷爲：xxxxxxxxxxx。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定爲工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

三：

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書範文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

申請人：某某某年某月某日

工傷申請書 篇3

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關係：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯繫電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備註：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。

2、申請人爲用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。

工傷申請書 篇4

申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的.全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

診斷爲：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常爲止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

此致

申請人：

20xx年12月25日

工傷申請書 篇5

被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區隊長電話5946×××,.

請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊裏。6,7,8三個月，隊裏按公出計算工資，算是醫療費補助，其餘按病假髮放工資。

直至現在鋼板還沒有取出。現在在由於我的醫療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫院爲了規範病假制度，我連病假也開不出來了。爲此我又找到掘進一區隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊裏給你開的工資扣回來”現在我該怎麼辦？

無奈我只好求助於您，請求礦領導按工傷保險條例執行爲盼。

此致

敬禮

申請人：北宿煤礦掘進一區喬××

工傷申請書 篇6

根據社保局《關於調整工傷保險費率政策的通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的分類》(GB/T 4754-20xx)行業劃分，社保局將我單位劃分爲第四類，工傷保險費率爲0.9%。原工傷保險費率爲0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

特此申請，請領導批准!

此致

敬禮!

　　xxxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書 篇7

申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯繫電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬於剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬於剔骨班分級工種。事故發生後，代xx被迅速送往醫院治療。

住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查覈實，並依法認定爲工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：