關於工傷申請書模板集錦7篇

在人們物質精神需求不斷增長的今天，申請書與我們的生活息息相關，在寫作上，申請書也具有一定的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的工傷申請書7篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷申請書篇1

申請人：xx-x，年月日出生，漢族現住xx-xxx-x

被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現住XXXX

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑑定中心()法檢字第號《法醫學鑑定書》，該鑑定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定爲六級。申請人認爲，本案被申請人的傷情是由於申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑑定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書篇2

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯繫電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷爲工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因爲公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的`規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）

：××

工傷申請書篇3

申請人：xxxx

被申請人：xxx。

法定代表人：xxx

委託代理人：xxx

請求事項：依法認定申請人xx的受傷爲工傷。

事實及理由：xxx縣土地徵用整理儲備中心於二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建築有限公司，在整理過程中，xx建築有限公司於二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在擡石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷爲：1腹部外傷，腹腔內出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定爲工傷。

此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷申請書篇4

申請人：，男，漢族，初中文化，1970年4月

工作單位：

住址：

電話：

被申請人：

地址：

法定代表人：

電話：

業務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叄萬陸仟叄佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷爲：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性溼肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定爲工傷（&&&&&&&&人工

認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑑定委員會鑑定爲&&&&&&&&（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求爲謝。

此致

勞動仲裁委員會

　　申訴人：***

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書篇5

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯繫電話：XXXXXXXXX。

被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

區XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯繫電話：XXXXXXXXXX。

請求事項：

請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，於XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷後，立即在XXXXXX醫院治療，診斷爲XXXX，後轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷爲XXXXXXX。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認爲不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定申請人此次受傷爲工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

工傷申請書篇6

申請人：×××，

性別×，××年××月×日出生，

民族×，住×××市×××街，

身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××，職務：××××

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

致此

敬禮！

申請人：XX

XXXX年XX月XX日

工傷申請書篇7

一：

申請人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

被申請人：北京市******有限責任公司

地址：北京市朝陽區***街道***號

法定代表人：李** 職務：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院

二：

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生於xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx

委託代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷爲工傷。

事實及理由：xxx公司於xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx於xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷爲：xxxxxxxxxxx。

由於申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定爲工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

三：

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書範文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

申請人：某某某年某月某日