工傷申請書範文集錦6篇

在社會不斷進步的今天，申請書使用的次數愈發增長，申請書是承載我們願望和請求的專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編幫大家整理的工傷申請書6篇，希望對大家有所幫助。

工傷申請書 篇1

申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯繫電話XXXXX。

被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX職務

聯繫電話：XXXXXX

請求事項

請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷爲工傷。

事實與理由：

申請人是XXX公司職工，於XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院治療，診斷爲XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。 據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇2

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯繫電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷爲工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因爲公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

工傷申請書 篇3

嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話： 請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡爲因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查覈實，並依法認定其死亡爲因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份

工傷申請書 篇4

申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經理。

被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

[20xx]1620號)。

事實及理由：

XXX於20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間幹活時受傷，請求認定工傷。

XX市人力資源和社會保障局受理該案件後，僅以現場目擊證人的'電話錄音作爲唯一的認定工傷的核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認爲XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬於證人證言，XX市人力資源和社會保障局若採納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面覈實證人身份真僞、證言證言真僞，且衆所周知錄音證據由於其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者僞造的概

率非常大，其客觀真實性和連貫性侷限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作爲證據被採信。據此，申請人認爲XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經覈實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬於《中華人民共和國行政複議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政複議機關應當依法撤銷該工傷認定行爲。

綜上，懇請複議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致

　　XX市**

　　申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

　　二0**年六月二十六

工傷申請書 篇5

申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯繫人：xxx,聯繫電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯繫電話xxx。

請求事項

請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷爲工傷。

事實與理由

被申請人xxx是xxx有限公司職工，於20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx省人民醫院治療，診斷爲右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查覈實，並依法認定此次受傷爲工傷。

此致

敬禮!

　　xx

　　20xx年x月x日

工傷申請書 篇6

慶城縣人民政府：

我名叫xxx，男，漢族，生於1988年3月，系甘肅省慶陽市慶城縣高樓鄉高樓村店子莊自然村人。

我於20xx年5月25日在單位慶城縣公安局上班的時候發生意外事故，頭部受到嚴重創傷，經醫院鑑定爲顱腦出血、顱骨骨折、顱底骨折。需要做兩次手術治療。經過兩次手術的治療，目前雖然病情有所好轉，但是確對家庭的生活帶來了極大的困難。在兩次手術期間家中東湊西借的墊支12000多元，手術後仍然在繼續用藥治療，到現在爲止又花去醫藥費6000餘元，這無疑是雪上加霜，使本來貧困的家境又更加清貧如洗，實在難以維持生機。我家雖有四口人，但是父母老實、憨厚，僅靠自己的體力維持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年齡也都大了，還沒有成家立業，而今我又發生了這樣的事情，使原本就不富裕的家庭更加窮困潦倒，現在家庭不但負載累累，最重要的是連基本生活都無法維持了，因此上，我只好向上級申請，希望組織考察證實後能給予我最大的幫助爲盼！

　　申請人：xxx

　　XXXX年XX月XX日