工亡仲裁申請書樣本
申 請 人一:黃×××,性別:女,民族:漢族,出生:19××年9月21日, 身份證號:4418231975092100××, 住所:廣東省××縣××鎮中心村委會廟××村××號。
申 請 人一:鄧×××,性別:男,民族:漢族,出生:19××年8月21日, 身份證號:4418231994082100××, 住所:廣東省××縣××鎮中心村委會廟××村××號。
申 請 人一:樑××,性別:女,民族:漢族,出生:19××年10月25日, 身份證號:4402271954102500××, 住所:廣東省××縣××鎮中心村委會廟××村××號。
被申請人:佛山市××××××橡塑廠
地址:佛山市××區××××路
法定代表人:劉××
仲裁請求:
1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金:26955元×20=539100元。
2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金:3850元/月×6元=23100元。
3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫卹金:3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合計:688200元
事實與理由:
鄧××是被申請人的生產工人,任硫化工。2011年9月19日晚上,鄧××一人在車間上夜班,次日凌晨4時許,鄧××被發現仰臥在一臺硫化機上,頭部被壓扁,已死亡。
2011年10月17日鄧××的妻子黃××向南海人社局申請工傷認定,××人社局於2011年12月15日作出佛南人社傷認(2011)09724號工傷認定,認爲鄧××死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定,認定鄧××死亡不屬於工傷,黃××透過行政訴訟,佛山中級人民法院作出(2013)佛中法行終字第×號行政判決,判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認 (2011)097×號工傷認定,由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查覈實,該局於2013年4月3日作出佛南人社傷認(2013)018×號工傷認定,認定鄧××死亡屬工傷。此後,申請人多次找被申請人協商賠償事宜,被申請人未賠償。
申訴人爲維護合法權益,依據相關法律法規,特提出申訴,請求貴委支援申訴人的全部仲裁請求。
此致
佛山市××區勞動爭議仲裁委員會
申請人:×××
年 月 日
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