仲裁申請書範文樣本

仲裁申請書

仲裁申請書是爭議的一方當事人，即申請人根據仲裁協議將已發生的爭議正式提交仲裁機構申請裁決以保護其合法權益的法律文書。

當事人向仲裁機構提交的要求進行仲裁審理的書面檔案。根據我國仲裁法的規定，當事人申請仲裁應當向仲裁委員會遞交仲裁協議、仲裁申請書及副本，其內容應包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責人的姓名、職務，申請人的要求和所依據的'事實和理由、證據和證據來源，證人的姓名和住所。

範例

　　仲 裁 申 請 書

申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，19**年2月8日出生，住山東省沂南縣**村。

申請人：王小(王某之父)，男，漢族，19**年1月24日出生，住山東省沂南縣**村。

申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月17日出生，住山東省沂南縣**村。

申請人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住山東省沂南縣**村。

申請人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住山東省沂南縣**村。

被申請人：臨沂**有限公司，法定代表人：李**，住所地：蘭山區南坊***，電話：******。

仲裁請求

1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;

2、被申請人承擔本案的一切費用。

事實與理由

王某系被申請人處職工，於2011年10月31日在上班途中發生交通事故當場死亡。蘭山區人力資源和社會保障局於2012年4月24日作出工傷認定結論，認定王某爲因工死亡。

申請人爲王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

此致

臨沂市蘭山區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

附：1、《仲裁申請書》副本兩份;

2、申請人身份證明覆印件一份;

3、被申請人《工商登記資訊》複印件一份;

4、《工傷認定書》複印件一份;

5、王某《工資證明》複印件一份;

6、王某《死亡證明》複印件一份;

7、授權委託書及受託人身份證複印件一份。