國家賠償複議決定書

檢　賠復字[　]　號

一、賠償請求人的基本情況，賠償義務機關名稱

賠償請求人：……(姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所，法定代表人或主要負責人的姓名、職務)。

賠償義務機關：__________(名稱)

二、申請賠償的具體事項及理由，賠償義務機關決定情況

賠償請求人_______(姓名或名稱)於_______年____月____日，以……(申請賠償理由)爲由，請求________(賠償義務機關名稱)……(申請賠償的具體事項)。

……(賠償義務機關決定情況)。

三、申請複議的具體事項及理由

賠償請求人________(姓名或名稱)不服……(賠償義務機關的決定情況)，於____年____月____日，要求本院……(申請複議的具體事項及理由)。

四、複議機關認定的事實和依據

本院經審查查明：……(複議機關認定的事實和依據)。

五、複議決定的法律根據、理由和內容

根據《中華人民共和國國家賠償法》第X條的規定，本院認爲：……(維持原決定、變更原決定、撤銷原決定重新作出決定或決定賠償、不予賠償的.理由)，現決定如下：

(一)維持原決定的主文

原決定事實清楚，適用法律正確，賠償方式、數額適當，予以維持。

(二)糾正原決定，重新作出決定的主文

原決定認定事實或適用法律錯誤，予以撤銷，重新作出決定的內容。

(三)變更原決定的主文

原決定賠償方式、數額不當，決定予以變更的內容。

(四)決定賠償或不予賠償的主文(適用於賠償義務機關逾期未作出決定的情況)

________(賠償請求人姓名或名稱)申請的賠償，________(賠償義務機關名稱)逾期未作出決定，經本院審查，……(決定的內容)。

如不服本決定，可以在收到本決定之日起三十日內向________(複議機關所在地的同級人民法院名稱)賠償委員會申請作出賠償決定。

____年____月____日

(院印)