出生醫學證明委託書填寫樣本

委託人：媽媽的名字 性別：女 出生年月：媽媽的生日 有效身份證件類別：身份證

有效身份證件號碼：媽媽的身份證號碼

聯繫電話：

受託人：爸爸名字 性別：男 出生年月：爸爸的`生日 有效身份證件類別：身份證

有效身份證件號碼：爸爸的身份證號碼 聯繫電話：

與委託人關係：夫妻

委託人因不能親自來上地醫院辦理? 出生醫學證明 ?領取事宜，特委託受託人爸爸的名字代理本人領取嬰兒姓名爲寶寶的名字的? 出生醫學證明 ?。

凡由委託人在上述委託權利內，代理委託人行爲所造成的法律結果，委託人均予以承認。

委託期限自委託人簽署權限委託書之日起至受託人領取? 出生醫學證明 ?之日止。

委託人簽名：媽媽的名字 受託人簽名：爸爸的名字 年 月 日 年 月 日