疾病證明書模板

疾病證明書

XXXXXXXXXXXXXX醫院疾病診斷證明書

姓名：

科室： 性別： 年齡： 歲 NO： 入院日期： 出院日期： 門診號或住院號：

工作單位及家庭地址： 身份證號碼： 病情摘要：

出院診斷： 中醫診斷：

西醫診斷：

出院醫囑及建議：

主管醫師簽名：

說明：

1、此證明書未經我院加蓋公章無效。

2、塗改未經加蓋我院公章無效。

3、此證明公證明病人出院時病情。

4、請妥善保管，遺失不補。