關於水電安裝承包合同範本5篇

在人們越來越相信法律的社會中，合同出現在我們生活中的次數越來越多，合同是企業發展中一個非常重要的因素。那麼我們擬定合同的時候需要注意什麼問題呢？下面是小編收集整理的關於水電安裝承包合同範本5篇，歡迎大家分享。

關於水電安裝承包合同範本5篇1

甲 方：

乙 方：

甲方承包的邦盛現代城13#、14#、15#、18#、19#樓工程的水電安裝分項

工程以清包工的方式承包給乙方施工。由乙方組織施工人員，方負責管理。爲實現工程預期目標，維護甲乙雙方的合法權利，順利地完成施工任務，經雙方協定，簽訂本協議。

一 承包方法：

1 承包形式：清包工。

2 工作範圍：工程上的主體預埋、水電安裝、系統調試、竣工驗收、材料歸檔、材料進退場裝卸、現場文明清理等都屬乙方工程承包範圍。

3 承包價格，按建築面積每平方米元。按圖紙設計和甲方要求，不論中途是否變更，一次性包定。

二 工程進度：按甲方及業主要求，總工期 天，基礎、主體階段跟着土建進度走，敷線盒、燈座、穿線、安裝開關等必須按甲方制定的生產小段進度計劃如數完成，乙方如完不成生產任務，甲方有權採取小段罰款進行制約。

三 質量上：項目部對該工程質量管理目標——一次性驗收合格。乙方必須熟悉圖紙、按圖紙施工精選技術力量過硬、素質高的施工隊伍，保證正常的使用功能，使業主、甲方滿意，確保竣工驗收順利圓滿。

四 安全上：必須保證施工安全，杜絕任何大小事故。，對職工要簽定好安全合同，分項工程要有安全技術交底，服從現場安全管理，發現隱患及時彙報，所有施工中的安全由乙方負責，甲方不承擔任何責任。

五 文明衛生 現場每天保持整潔，講文明、講衛生，工種間互相協調、配合、不爭不吵，給項目部和監理留下好印象。材料進場堆放整齊、垃圾歸堆，材料每天做到工完場清、不浪費，發現浪費加倍罰款。

七 合同期內乙方必須信守合同。如乙方在施工中質量和進度等達不到業主和甲方的要求，甲方有權中途更換施工隊伍和採取其他制約措施;如乙方無理終止合同、合同期內自己退場或未解除合同前退場，承包金額將永久拒絕支付。

八 付款方式 甲方根據施工進度，按完成工程量的80%進行工資發放。餘下的工資款在工程竣工驗收合格、整個掃尾工作完成後付清

九 此合同一式三份，雙方簽字後生效，各執一份爲憑，公司存檔一份，並作爲甲乙雙方當事人法律依據。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

關於水電安裝承包合同範本5篇2

甲 方：

乙 方：

質量是生命，安全出效益。爲確保該工程按時按質竣工驗收，現將該工程所有水電安裝作業承包給乙方，特定如下合同：

一 承包方法：

1 承包形式：雙包，即包工包料。

2 工作量：工程上的水電安裝;臨時設施上包括：辦公室、門衛、倉庫、等的照明、插座等用電的接線、敷設。文明設施配套上：材料歸堆、材料進退場裝卸、現場文明清理等都屬乙方工程承包範圍。

3 承包價格，按國家招標建築平方每平方米元。按圖紙設計和甲方要求。

二 工程進度：按甲方及業主要求，總工期 天，基礎、主體階段跟着土建進度走，敷線盒、燈座、穿線、安裝開關等必須按甲方制定的生產小段進度計劃如數完成，乙方如完不成生產任務，甲方有權採取小段罰款進行制約。

三 質量上：項目部對該工程質量管理目標——一次性驗收合格，爭創優質主體。乙方必須熟悉圖紙、按圖紙施工精選技術力量過硬、素質高的施工隊伍，保證正常的使用功能，使業主、甲方滿意，確保竣工驗收順利圓滿。

四 安全上：必須保證施工安全，杜絕任何大小事故。乙方必須配備安全員，安全帽由各工種自備，但乙方需購置符合國家安監合格產品，對職工要簽定好安全合同，分項工程要有安全技術交底，服從現場安全管理，發現隱患及時彙報，所有施工中的安全由乙方(承包人)負責，甲方不承擔任何責任。

五 甲方負責一定的照明用電費用，其他超出的用電費用由乙方自理。

六 文明衛生

現場每天保持整潔，講文明、講衛生，工種間互相協調、配合、不爭不吵，給業主和監理留下好印象。材料進場堆放整齊、垃圾歸堆，材料每天做到工完場清、不浪費，發現浪費加倍罰款。

七 罰款制度

施工不帶安全帽罰款50元/人次;帽帶不扣罰款20元/人次;赤膊穿拖鞋施工罰款50元/人次;懸空拋物罰款100元/人次;井字架吊籃乘人罰款100元/人次;燒電熱水器、電炒鍋、電爐罰款50元，並沒收;點白日燈罰款20元，酗酒鬧事、打架鬥毆出現一次處以200-500元的罰款，除追究其責任外，情節嚴重的交當地執法部門處理;亂倒剩餘飯菜罰款20元;在新建樓內大便罰款100元;不服從現場管理、指出問題而不及時整改者罰款100元。

八 合同期內乙方必須信守合同。如乙方在施工中質量和進度等達不到業主和甲方的要求，甲方有權中途更換承包人和採取其他制約措施;如乙方無理終止合同、合同期內自己退場或未解除合同前退場，承包金額將永久拒絕支付。

九 由甲方負責一定的用電費用( 度/月)，超過規定用電量，由乙方自己負責。

十 乙方向甲方交納 萬元作爲的安全及質量保證金，工程竣工驗收合格且施工過程中未發生安全事故，甲方全額退還 萬保證金給乙方，不計利息。甲方不再收取乙方其他管理費。

十一 付款方式

十二 此合同一式三份，雙方簽字後生效，各執一份爲憑，存檔一份，並作爲甲乙雙方當事人法律依據。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

關於水電安裝承包合同範本5篇3

購方(甲方)：__________________

供應方(乙方)：__________________

根據《中華人民共和國合同法》及國家有關規定，結合工程的具體情況，經雙方充分協商，簽訂本合同。

一、工程項目

1、工程名稱：閉路監控系統供貨及安裝工程。

2、交貨及安裝工程地點：

承包方式和承包範圍：本工程以包工包料、包質量、包工期、包風險、包設計(設計方案以甲方認可爲準)的形式由乙方承包，乙方必須按照甲方確定的設計方案、系統功能、設備材料，承包整個系統的設備供應及安裝和調試，幷包透過有關技防辦部門的驗收。(設計方案以甲方認可爲準)。

二、系統總造價及其支付

(一)系統總造價

1、本監控系統含稅總造價(含感應卡費用)爲人民幣_______

2、整個系統必須滿足甲方認可的設計方案的功能要求，以甲方審定的設計、施工方案爲標準，在此基礎上價格不再作任何調整(甲方要求增加的工程除外)。

(二)工程款支付

甲方根據乙方的工程進度向乙方支付工程款：

1、簽訂合同之日起_______日內甲方付總工程款的_______%;

2、工程全部完工，測試成功即付總工程款的_______%

3、透過甲方及有關部門初驗驗收合格，並且系統無故障執行一個月後，再付總工程款的_______%。

三、工期

1、本合同簽訂後，乙方於_______年_______月_______日進場，到_______年_______月_______日止，完成安裝調試(以透過用戶及甲方代表驗收合格爲準)。

2、在履約過程中，因爲變更設計所影響的工期或甲方責任、不可抗力等造成工期延期的，經甲、乙雙方簽證認可後作出工期調整，以此確定竣工日期。

四、供貨及安裝

1、本工程必須嚴格按照國家有關施工安裝規範進行施工。

2、乙方工程使用的材料、設備必須符合甲方認可的設計方案的規定，否則，甲方有權要求乙方更換，有關費用由乙方承擔。

3、乙方使用的輔材必須先提供樣板並經甲方書面認可，方可採購進場安裝。

五、維修保養

1、本監控系統保修期爲_______年，自工程完工並透過甲方及有關部門驗收合格之日起計。保修期內，如系統發現故障，乙方必須在接到甲方通知之日起_______小時內派員維修，若非因甲方人爲損壞的，乙方免收一切費用;

年限材料費維護服務費

第一年免免

第二、三年收取材料成本費20xx元/年

2、保修期屆滿後，甲方要求乙方修理的，以本合同附表一中的價格適當向甲方收費。

3、保修期屆滿後，甲乙雙方另簽訂技術維護協議，乙方應對系統提供優惠的有償技術維護。

4、甲方要求軟硬件功能的改進、擴容不在保修之列，但乙方應繼續爲客戶提供最優惠的服務。免費維修期內人爲或自然災害引起的故障或損壞，僅收取維修成本費。以下情況不屬保修範圍5、自行拆卸改換機內任何部分(如：線路、零件)後造成損壞;非乙方指定的專業技術人員指導安裝而引起的故障。

六、雙方責任

(一)甲方責任：

1、審覈乙方提供的設計方案、安裝施工方案，在收到後的_______日內完成。向乙方提供必要的場地及施工用電。

2、按工程進度向乙方支付工程款。

3、委派_______爲現場管理代表，監督、檢查工程質量、進度。處理並協調甲乙雙方在施工中發生的有關事宜。

4、在乙方供貨後，甲方可以組織人員對器材進行驗收。

5、組織對工程進行竣工驗收和辦理竣工結算。

(二)乙方責任：

1、按施工安全規範做好施工質量、安全管理，凡施工期間發生的施工質量、安全事故，均由乙方負責並報告甲方及有關部門。

2、施工中因乙方責任造成的停工、返工、材料、器材損失等均由乙方承擔。所有設備和器材驗收前均由乙方妥善保管，如有損壞和遺失均由乙方負責。

3、對竣工驗收後保修期內發現的施工質量問題負責免費返修。

4、對現場所有已完工的建築及建築裝修、設備、器具有保護的責任，施工時如損壞甲方或住戶財產，由乙方負責賠償。

5、遵守甲方有關場地管理的規定並辦理有關的手續。

七、違約責任

1、除不可抗力(戰爭、天災等)外，甲乙雙方應嚴格遵守本合同的.條款，否則，違約方須向另一方支付合同總造價_______%的違約金，違約金不足以彌補另一方損失的，違約方還應就不足部分承擔賠償責任。

2、甲方如未按本合同的進度付款，每延遲一日，按應付而未付金額的_______%計付違約金。

3、由於乙方原因不能按工期竣工的，每逾期一日，按工程總造價的_______%向甲方計付違約金。逾期超過_______日，甲方有權單方解除合同，乙方除支付上述款項及返還甲方全部已付款項外，還須按合同總價款的_______%向甲方支付違約金，違約金不足以彌補甲方損失的，乙方還應就不足部分承擔賠償責任。

4、本監控系統若由於系統器材質量問題而影響工程驗收，乙方必須無償更換、返修，直至達到驗收標準，

八、其他事宜

1、按本合同規定應該償付的違約金、賠償金和各種經濟損失，應當在明確責任後天內付清，否則按逾期付款處理。

2、本合同如有未盡事宜，經雙方友好協商，另籤補充協議。

3、雙方在執行本合同中發生糾紛，雙方應先行協商，若協商不成時，任何一方可以向_______人民法院提起訴訟。

4、雙方簽訂認可的設計施工方案及其它經雙方簽字確認的書面材料均爲本合同的組成部份，與本合同具同等效力。

5、甲乙雙方施工、設計方案以外的所有變更或要求必須致函對方，對方在收到通知後必須及時回函，如果_______日內不答覆視爲認可。

6、本合同及其附件自雙方簽字、蓋章之日起生效，保修期屆滿結清餘款後本合同第八條第2款仍需繼續履行。

7、本合同一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具同等法律效力。

甲方：______________

乙方：______________

簽約代表：__________

簽約代表：__________

聯繫電話：__________

聯繫電話：__________

地址：______________

地址：______________

簽約地點：__________

簽約時間：__________

關於水電安裝承包合同範本5篇4

甲方：________________

乙方：________________

一、工程概況

工程名稱：________________

工程地點：________________

工程內容：________________

承包範圍：________________

承包方式：爲了明確甲乙雙方各自的安全責任，保證施工質量，保護施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發生。依據有關法律、法規、規定簽訂本協議書。經雙方簽字蓋章後生效，與分包合同具有同等法律效力，雙方應認真履行。

二、甲乙雙方共同責任

1、甲乙雙方共同遵守國家和地方有關安全生產的法律、法規和規定，認真執行國家、行業、企業安全技術標準。

2、在甲方的統一領導下，組成施工現場安全生產領導機構，定期召開安全工作會議，建立健全安全生產責任制和羣防羣治制度，制定各項安全生產規章和安全生產目標責任，形成一體化的安全生產監督管理體系和保證體系，並按照職責分工抓好落實工作。

3、堅持“安全第一，預防爲主”的方針，不得違章指揮和違章作業。在組織施工生產時先落實安全保護措施，防止事故發生。

4、抓好安全教育，嚴肅安全紀律，規範安全行爲，淨化作業環境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。

5、發生事故時，應立即採取措施保護現場，搶救傷員，防止事故擴大，並及時報告上級主管部門，組成事故調查小組，查明事故原因，確定事故責任，按照“三不放過”的原則擬訂改進措施，提出對事故責任者的處理意見。

6、施工期間，乙方派同志全權負責本工程項目現場有關安全工作，甲方指派機動部同志負責聯繫、檢查督促乙方執行有關安全規定;甲方機動部同志負責監督安全責任的落實和安全隱患排查與治理。甲乙雙方應經常聯繫相互檢查和處理項目施工和執行中有關安全工作，共同預防事故發生。

三、甲方的具體責任

1、甲方對施工現場安全管理負責。組織指揮現場安全生產，向乙方公佈本企業、本施工現場的安全生產規章制度。檢查乙方安全生產保證體系和規章制度，對乙方安全生產實施監督管理。

2、編制工程項目安全施工組織設計，並分解到乙方分包項目。組織指導乙方編制分包工程內容的安全施工方案，制定安全技術措施並監督實施。

3、在安排乙方工作時針對其施工內容、工藝要求，提出施工方法和安全操作規程，提供必要的安全保護設施。以書面形式向乙方施工負責人進行安全技術交底，交底由甲、乙雙方負責人和安技人員簽字備案。施工中監督乙方按交底內容實施。

4、對乙方現場員工進行登記造冊，複驗身份證件，發放胸卡，按名單進行“三級”安全教育，建立安全教育檔案。對分包單位的特種作業人員資格進行驗證。協助乙方做好特種作業人員的培訓、考覈、持證上崗等管理工作，制止非特種作業人員從事特種作業。

5、向乙方提供良好的、確保安全生產的勞動作業環境，所提供的電氣設備、機械、工器具、架設機具、安全防護用品等必須符合安全技術標準，經乙方檢驗合格後，辦理書面交接驗收手續，一式兩份，甲乙雙方分別存查，並監督乙方安全使用。

6、對乙方自帶機具、設備、安全防護用品等進行技術指標、安全性能檢驗，合格者方可進入施工現場。監督乙方正確安裝使用和拆除。

7、對乙方施工工序、操作崗位的安全行爲進行日常監督檢查，糾正違章指揮和違章作業。發現嚴重的違章違紀和事故隱患，應立即責令停工，監督整改並按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者終止合同，清退出場，所造成的一切經濟損失由乙方承擔。

8、合同終止工程結算時，甲方安全技術部門應出具《安全評價書》。無安全評價書者不能結算。

9、對施工現場的各種安全設施和勞動保護用品定期進行檢查和維護，及時消除隱患，保證其安全有效。

10、提供符合衛生、通風、照明等要求的員工生活環境，在容易發生火災的地區，設定靈敏有效的消防器材。

11、一旦發生傷亡事故按規定立即報告有關部門。

四、乙方的具體責任

1、接受甲方的指揮和監督，遵守甲方的安全管理制度，參加工地安全生產領導機構，出席安全工作會議，執行會議決定。

2、按照甲方的統一管理規定製定本單位的安全目標責任和管理規章制度，並向甲方備案。

3、根據甲方安全施工組織設計，編制本單位分包工程範圍的安全施工方案和安全技術措施，按規定提取和使用安全技術措施費，報甲方審批執行。

4、對本單位的施工人員應登記造冊，如實向甲方報告，接受甲方的安全教育，發生人員調整時，要迅速報告甲方，並進行安全教育，未經安全教育的不得進入施工現場，不得錄用無身份證件的人員和童工。

5、按規定要求設定安全技術管理人員(50名施工人員以上的應設專職安全技術管理人員;不足50人的應指定兼職安全技術管理人員，各施工班組應設一名兼職安全員)，負責操作中的安全檢查。

6、負責班前安全教育和工種交換的安全教育。下達施工任務時，應進行有針對性的安全技術交底，檢查操作人員安全着裝;發生交叉作業時，應先報告甲方，並進行監護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業，不得安排患有高血壓、心臟病及其他不適於高處作業的人員從事高處作業。

7、向甲方申報自帶的勞動保護用品及機具、設備，經檢驗合格後使用。禁止任何人私自拆除安全防護設備或設施。

8、設定必要的員工生活設施，並符合衛生、通風、照明等要求，員工的膳食、飲水供應等符合衛生要求。

9、在容易發生火災的地區施工動火時，應事前向甲方申請，得到書面批准並採取有效的防護措施後，纔可施工。存儲、使用易燃易爆器材時，應當採用特殊的消防安全措施。

10、監督甲方履行安全職責，對甲方違反責任造成的損失有權索賠。有權制止甲方違章指揮，並按雙方商定的管理辦法進行處理。

11、教育本單位員工遵章守紀，不得違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反紀律、違反安全操作規定而發生傷亡事故，其損失由乙方負責，給甲方造成損失的應負責賠償。

12、乙方須嚴格按照甲方安全技術交底要求進行施工，否則出現人身傷亡事故由乙方自負。

五、此協議作爲分包合同附件，具有同等法律效力，一式十份。

甲方：(章)

乙方：(章)

法定代表人：________________

法定代表人：________________

或委託代理人：________

或委託代理人：________________

________年________月________日

________年________月________日

關於水電安裝承包合同範本5篇5

甲方：

乙方：

湖南輝鴻食品有限公司綜合樓項目部承包範圍內的水電、消防系統及地下室暖通安裝工程，以包工包料的形式承包給乙方施工，爲明確雙方責任，維護雙方權益，保質保量的完成工程任務，經雙方共同協商一致，簽訂本合同，以資共同信守。

一、承包形式及範圍

1、承包形式：本工程以包工包料的形式由乙方承包施工。

2、承包範圍：

①、電施設計圖紙中的強弱電線管預埋、管內穿線、開關、插座、燈頭、開關箱、電纜、配電箱及電視線的穿線等工程(其中電纜部分參照主合同附件二，甲方直接發包工程2、4條，甲方負責將室外供電主電纜接入首層每單元的表箱內，但穿線管由乙方埋地至室外5米，其它電纜按甲方與施工方爲準，電錶按設計圖爲準，如果採用電力局指定的電錶，則乙方退按市場單價的總金額給甲方，其餘材料按甲方與建設方指定的材料進行採購，如有差異，甲方不負任何責任)。

②、水施按設計圖紙所有的管材、水錶、閥門進行施工，包括空調排水及屋面落水的管材及施工，不包含室外水錶，閥門井的砌井、井蓋、化糞池、流泥井等有關泥工的事項，所有材料按甲方與建設方指定的材料進行採購。

③、消防系統包括：通風、消防箱栓、噴淋、應急照明、煙感以及藍圖設計到得其它項目，甲方配合乙方按結構圖預留好消防箱洞口。

④、乙方負責工地臨時水電的施工及配套有關水電施工。乙方應保證消防、水電的驗收達到合格標準，並負責驗收所發生的一切費用，乙方根據施工需要，自帶各類施工機械、生產工具、用具、安全防護用品及食宿用品。(在施工中及食宿中產生的水電費、補洞所用的水泥、河沙模板，一切由甲方負責。)

⑤、乙方負責吊蘭通道處保護門的焊接及安裝、維護和臨時用水、用電的安拆維護。

⑥、地下室水電、消防系統按人防施工，但不負責人防及高低壓配電房的安裝工程。

二、承包單價、結算方式及付款辦法：

1、承包單價：

按甲、乙雙方約定消防通風，水電按地上部分58元/㎡，地下部分125元/㎡的單價進行包乾承包。不計取稅金，如藍圖發生增補工程，所產生的工程款及材料調整，甲方扣除稅金後其餘給乙方。

2、結算方式及付款方式：

建築面積按現行計算規則進行計算，本棟面積爲地上部分 平方米，總額爲 元;地下部分 平方米，總額爲 元，合計爲 元。按工程進度分批付款，在工程竣工後，驗收合格後辦理工程結算，雙方簽字認可後，除留取工程款總額2%的保脩金外(保修期爲兩年)，其餘款在交房後兩個月內付清，付

款表附後，如有違約造成的工程進度、誤工費等，按當時當地人工工資單價補加人工工資，工程款按銀行同期利率三倍支付利息及本金。

三、工期：

1、本工程按主體工程進度同時施工，竣工驗收爲建設方指定時間爲準。

2、乙方必須組織一批技術較高的工人隊伍，滿足工程進度需要，如因乙方原因影響工程進度，造成其他工種停工或窩工造成的人工停工費和機械架料租金損失等概由乙方負責賠償，並按每提前或推遲一天竣工對乙方實行 元每天的對等獎罰。

四、質量：

本工程必須嚴格按照設計圖紙和施工規範要求進行施工，工程質量等級雙方約定爲合格。如驗收達不到合格標準，乙方無條件進行返工，所耗人工及材料費用概由乙方負責並承擔延誤工期的全部責任。材料按甲方與建設方簽訂的材料爲準。乙方應有專業技術人員跟班作業，指揮工人操作，協調工作，確保質量，所有預留、預埋必須做好，不準出現鑿洞、打孔現象，砼澆築時必須有人旁站，以保護管線、管道預留預埋的成品保護，所有廁所、廚房補搗孔洞不得有滲漏，凡因乙方原因引起上級單位下發整改聯繫單的每次罰款500元，下發停工整改通知單的每次罰款20xx元。

五、安全：

乙方必須加強安全教育，完善各項施工安全防護措施，嚴格按施工操作規程施工。做到安全生產、文明施工，杜絕一切安全事故的發生，如發生各類安全事故，其一切法律和經濟責任和所發生的一切費用概由乙方承擔，並不得影響工程進度。

六、甲方責任：

1、開工前向乙方提供施工圖紙兩套，並組織有關部門進行圖紙會審和技術交底，並做好各項驗收資料。

2、按工程進度及時支付工程進度款，如因甲方原因造成乙方停工或誤工一天以上應根據簽證給予乙方誤工工資和工程款的利息。

3、根據實際施工情況，甲方對相應重要的工種有權進行統一調配施工，其單價另行確定。

七、乙方責任：

1、乙方必須嚴格按照施工圖紙會審交底記要，設計變更通知施工，執行國家現行施工規範及驗收標準。

2、服從甲方現場管理制度，乙方確保工程進度，做到文明施工、安全生產，負責施工現場臨時水電安裝、拆除及日常小型機械維護，並做到隨叫隨到，積極配合。

3、乙方如進度緩慢，質量低劣，甲方隨時有權辭退乙方，終止合同，並有權另選施工單位進行施工，其乙方所完成的工程量按承包單價的60%進行結算付款，甲方有權追究乙方由此造成的一切損失。、

4、必須嚴格按規範和設計要求施工，搞好與土建等其他專業施工隊伍的配合工作。

5、本工程的有關簽證乙方必須在24小時內報請甲方施工代表和工程部負責人簽字認可，否則一律視爲無效，其責任由乙方承擔。

6、乙方不得私自轉包，否則甲方有權隨時辭退乙方終止合同，並按本條第三款規定進行結算付款。

八、未盡事宜，雙方應本着實事求是的原則協商解決。

九、本合同雙方簽字蓋章後生效，工程驗收合格，結算審覈認可，付清尾款後失效。

十、本合同一式叄份，甲方貳份，乙方壹份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日