醫院管理工作年終總結（通用5篇）

時光飛逝，伴隨着比較緊湊又略顯緊張的工作節奏，一年的工作就這樣接近尾聲，回顧這一年來的工作生活，想必大家收穫不少吧，該總結這一年的得與失，爲下一年的工作奠定基礎了。那麼如何做出一份高質量的年終總結呢？以下是小編整理的醫院管理工作年終總結（通用5篇），歡迎大家分享。

醫院管理工作年終總結1

一年來，在院長及分管院長的領導下，在全院各部門的積極配合及全體醫務人員的大力支援和共同努力下，感染辦根據今年制定的工作目標及計劃，積極、認真開展各項工作，圓滿完成了20xx年的各項工作任務，全年無醫院感染暴發事件發生。現將有關情況簡要彙報如下：

一、建立健全醫院感染管理的各項規章制度、細化院感質量管理措施。

不斷完善醫院感染管理三級網絡組織：根據科室負責人調整情況，重新調整各臨牀科室感染管理小組人員組成，充分發揮科室感染管理三級質控。落實臨牀科室醫院感染監控小組職責，嚴格執行醫院感染相關法律法規並落實各項規章制度，充分發揮監控醫生、監控護士等醫護人員醫院感染管理工作職責，將醫院感染管理工作落實到位。

二、修訂完善醫院感染管理各項規章制度。

不斷完善相關制度，根據相關法規要求及二甲評審標準，重新制定臨牀科室和重點科室新的醫院感染管理質量考覈標準，根據考覈標準，不定時下科室對醫院感染的預防與控制、消毒隔離、無菌技術、醫療廢物管理等各方面工作督導檢查，發現問題及時反饋，並制定整改措施，讓護士長或科主任簽字，認真排查安全隱患，切實抓好重點科室、重點部位、重點環節的管理。特別加強了對手術室、供應室、血透室、產房、新生兒室、重症監護病房、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作，及早發現安全隱患，提早採取干預措施。

三、完善各項消毒措施的落實，並做好各項消毒記錄。

1月份，爲全院各相關科室制訂併發放紫外線消毒記錄本、物體表面消毒記錄本、更換消毒液記錄本、房間終末消毒記錄本、科室醫院感染管理自查記錄本、醫療廢物回收記錄本等近200本，完善各種院感質控記錄。

四、加強院感知識的培訓及考覈。

按時完成院感知識的培訓工作，全年共進行院感知識培訓6次，分別對全院醫務人員、實習學生、新上崗人員進行培訓並問卷，成績較好；針對層流手術室的感控管理，還專門組織了全院外科及手術相關科室人員關於加強層流手術室的感控管理培訓，並配合衛生局完成了對全縣鄉鎮醫院護士長的感染知識培訓工作，達到了預期效果。

五、加強院感病例監測及監管，提供安全的醫療環境。

1、採集臨牀感染病歷，統計每月醫院感染髮生率，感染部位及病原菌監測情況，分析醫院感染危險因素，提出防控措施。1-12月份監測出院人數共26990人，感染病例57例，感染率0.21%，感染漏報率0.007%。

2、按時完成20xx年醫院感染現患率調查，按照計劃從9月25日當天對全院現病例進行了全面橫斷面調查，全院共住院病人571人，實際調查571人，調查率爲100%，醫院感染病例數爲114例，其中社區感染105例，有9例患者發生院內感染，現患率爲1.57%，感染病人病原體送檢率爲26%。

六、開展目標性監測，實時監控醫院感染情況，降低重點環節的院感發生率。

1、於20xx年1月至6月開展了普外科手術切口感染的目標性監測，監測對象是我院普外科手術一類切口的所有病人，定期將監測結果反饋給臨牀醫生，以便及時分析感染原因，採取有效的預防控制措施，降低手術切口感染髮生率，增強醫護人員重視醫院感染的意識，並有利於提高醫療護理質量。

2、開展了多重耐藥菌的醫院感染目標性監測，監測對象是全年所有住院患者中細菌學培養爲多重耐藥菌的患者，透過監測，及早發現多重耐藥菌感染患者，指導臨牀醫護人員實施耐藥菌隔離預防措施，並提醒臨牀醫生在感染控制後，至少2次細菌學培養陰性後方可解除隔離，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院的傳播，保障醫療安全。

七、加強對重點科室、重點部門的感染管理。

根據各重點科室感染質量檢查標準不定時進行督查，做到有計劃、有安排，有重點，有措施，有督查，有反饋，有整改，專項專管，持續改進，使各重點部門感染管理制度落實到實處。

八、加強對環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生監測。

除了對全院各臨牀科室常規開展環境衛生學監測外，每月對重點科室手術室、供應室、重症監護病房、產房、口腔科、胃鏡室、血液透析室、急診科等空氣、物體表面、醫護手、使用中消毒劑、無菌物械進行抽樣監測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測。全年1—12月份全院共採樣730餘份，其中空氣採樣培養162份，物體表面採樣培養158份，醫護人員手採樣培養158份，消毒液採樣培養131份，一次性物品採樣培養9份，無菌物品採樣培養55份，高壓消毒滅菌效果監測60份，除了1份物體表面2份手培養細菌超標外，其餘全部合格。還開展了ICU的呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染、血流導管相關感染等醫院感染防控監測。完成了全院各臨牀科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度監測，共監測各種類型的紫外線燈管35根，65次,發現不合格及時更換，使其合格率達100%。每月對供應室高壓鍋進行生物監測、化學監測，無菌物械滅菌合格率達100%。完成了由省疾控中心對層流手術室包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內的綜合性能全面評定，由市疾控中心完成了對血透室每季度透析液內毒素檢測及每年一次透析用水化學污染物檢測，並針對監測結果反饋情況進行了整改。

九、加強醫療廢物管理。

感染辦不斷完善醫療廢物管理各項規章制度，分別與各科室負責人及醫療廢物收集專職人員簽訂了醫療廢物管理責任書，明確各類人員職責，落實責任制，實行責任追究制,各臨牀科室醫療廢物嚴格按要求分類，回收人員與臨牀、醫技科室嚴格交接，雙方簽字、密閉轉運。併爲收集專職人員配備必要的個人防護用品，醫療廢物暫存點符合要求，並嚴格落實清潔消毒措施。加強對工勤人員的培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規範管理，嚴防因醫療廢物管理不善造成流失或引起感染暴發。

十、加強傳染病的院感防控，沉着積極應對突發事件。

在手足口病、H7N9流行期間，進一步加強對預檢分診臺、兒科門診、發熱門（急）診等重點場所的消毒隔離要求，加大醫院感染防控宣傳力度，及時發現消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題並進行整改，同時加強醫療廢物分類和收集處理，嚴防因管理不善引起的感染暴發。

十一、加強對消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理。

爲加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，20xx年院感辦對其進行常規督查，抽查。對新購進的消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品隨機抽查，全年共抽查6次，方法從設備倉庫採樣，送細菌室做生物監測，合格率100%。

十二、加強抗菌藥物管理。

開展細菌耐藥性監測，制定耐藥菌醫院感染預防與控制制度，參與抗菌藥物合理使用管理。

十三、按時完成院領導交辦的臨時性工作任務。

不足及需改進之處：

1、醫院感染管理委員會會議要及時召開。

2、多重耐藥菌聯席會議制度未能貫徹落實，需進一步加強多部門的協作，特別是加強與細菌室、醫務科、藥學室的聯合管理，爲臨牀合理使用抗菌藥物提供指導，加強醫院感染的管理。

3、進一步加強對重點部位及重點環節的院感監測，如呼吸機相關性肺炎、留置導尿管相關感染、手術部位感染及透析相關感染等重點項目的管理。

4、醫院感染管理科的監測工作需更細化、更深層次，降低醫院感染率。

5、醫務人員洗手依從性有待進一步提高。

回顧過去，我院的醫院感染管理工作雖然取得了一定的成績，但這必竟是過去，是在院領導的直接領導下和與全體員工的共同努力分不開的。我們應清醒地認識到，由於基礎設施落後、感染監控人員的配備不足及結構不合理現象與業務發展不相適應，醫院職工對醫院感染的意識還需進一步加強，醫院感染的隱患在某些方面還相當嚴峻。醫院感染預防控制己經進入法制化管理軌道，醫院感染事件，特別是羣體感染事件，釀成惡性醫療事故還時有發生。所以，在此也希望能夠得到院領導的一如既往的支援和指導，爲感染辦配備年輕、懂業務、熱愛感控工作的人員，多給我提供培訓學習的機會，拓展感控專業知識面，以便更好地爲臨牀服務。我們堅信，只要大家統一認識，各盡其責，相互配合，先易後難，分步實施，切實採取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作做得更好，使我院的醫院感染管理工作再上一個新臺階。

醫院管理工作年終總結2

20xx年，院感科在院領導的正確領導和全院各科室的大力支援配合下，加強醫院感染管理，確保院感科各項工作的順利開展，但仍存在着若干問題需要解決和改進。現將20xx年的醫院感染管理工作總結如下：

一、加強院感質控工作，特別是對重點科室和重點環節的管理和監督

1、每月根據院感檢查標準對全院各科室，尤其是供應室、手術室、產房、流產室、化驗室等重點科室進行不定期檢查、督導，發現問題和院感隱患，及時進行書面反饋，科室找出原因，制定整改措施後返回院感科，院感科根據整改措施，跟蹤檢查改進效果。

2、加強對重點環節的監督、檢查，重點抓了手衛生規範、消毒隔離制度、無菌技術操作規範以及醫療廢物管理規範的落實，發現不落實的，及時反饋、制止。減少交叉感染和院感發生的機率。

3、每月對所有臨牀、醫技、門診、物業保潔進行1次全面督導、檢查，檢查各科室消毒隔離、無菌技術、醫療廢物管理、手衛生執行情況以及科室院感控制管理工作、院感知識學習、考覈情況，發現問題和隱患及時反饋，提出整改意見，跟蹤檢查整改效果。

二、加強醫院感染監測

1、進行了醫院感染現患率調查，我院的現患率爲零。

2、進行了20xx年上半年手術切口目標性監測、總結，上半年我院剖宮產切口感染率爲0，說明我院手術切口感染的控制工作卓有成效。

3、進行各科室抗生素使用率統計、分析2次，並將分析報告打印下發科室，提出意見和建議。

4、對所有的住院病歷進行了回顧性院內感染調查，及時發現院內感染漏報病例，對所有手術病例進行手術切口目標性檢測，以便及時發現院內感染問題、線索，及時採取應對措施。共調查病例6000餘例次，我院醫院感染髮生率1.8%，低於去年。

5、進行環境衛生學監測及生物監測，每月對重點科室、每季度對非重點科室進行空氣、物體表面、消毒液、工作人員手等環境進行採樣監測細菌生長情況及消毒滅菌效果監測，每月進行總結。對壓力蒸汽滅菌每週進行生物監測，每日進行預真空試驗，每鍋進行化學、物理檢測，並記錄監測結果。全年滅菌效果的監測合格率爲100%，生物監測合格率爲100%，空氣細菌培養合格率100%，物體表面細菌培養合格率99.6%（整改後爲100%），醫務人員手細菌培養合格率95.6%，消毒液染菌量檢測合格率98.7%（整改後爲100%），合格率均高於去年。

三、加強醫療廢物管理

重點加強了日常對醫院醫療廢物、污物處置的督導工作，要求嚴格執行法律、法規和規章制度，醫療垃圾和生活垃圾嚴格分開，醫療廢物在產生科室即分類收集，雙層包裝，標識清楚，密閉運輸，醫療廢物在暫存地存放不超過48小時，發現問題，及時反饋、整改，確保了醫療廢物管理的及時性和有效性。

四、加強院感防控知識的學習和培訓

根據院感培訓要求及年初制定的計劃，組織全員進行了“院內感染控制重要性”、“預防、控制埃博拉”、《20xx版消毒技術規範解讀》、《基層人員院感知識培訓》等院感防控知識的培訓共四次，並進行了考試，對新進醫務人員進行了院感知識崗前培訓和考覈。各科室每月一次院感知識學習，每季度一次考試，院感科每月對執行情況進行督察。既增長了知識，又提高了醫護人員院感防控工作重要性的認識，提高了依從性。

五、存在的問題

1、全院醫務人員執行手衛生規範的依從性仍然不高，各科室落實手衛生制度普遍不得力，存在院內交叉感染的隱患。

2、部分醫務人員及物業人員缺乏無菌觀念，執行消毒隔離制度和無菌技術不嚴格。物業人員文化程度低，學習、執行消毒隔離的依從性差，存在交叉感染的安全隱患。

3、臨牀科室對院內感染的診斷、上報不夠重視，存在漏報現象，全年漏報率爲33.3%，高於不超過20%的標準。

4、我院院感專職人員尚未取得合格證，且院感專職人員及兼職人員缺乏相關知識及技術的培訓，開展一些目標性監測及院感控制項目比較困難。

醫院管理工作年終總結3

20xx年即將過去，在院領導的正確領導和大力支援下，在院感委員會的指導下，全院醫護人員積極參與與配合下，無院內感染的暴發流行，順利完成了年初制定的醫院感染控制工作計劃，現將20xx年工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1、元月份重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨牀科室感染監控小組，明確職責，落實任務，完善了三級網絡管理體系。

2、根據實際工作開展的需要並徵得分管領導同意，修改了醫院感染管理獎懲辦法、醫院感染質量持續改進方案、醫院感染管理考覈方案等。

二、根據院感安全生產要求，細化院感質量管理

1、根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，細化了醫院感染質量綜合目標考覈標準，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，爲保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作；對重點部位、重點環節實行風險管理。

2、統一設計製做了空氣、飛沫、接觸隔離三種隔離標識，標識的應用對臨牀醫務工作者起到了很好的警示作用，使大家自覺的採取有效措施控制好每個環節，防止院內感染的暴發。

3、工程師對我院循環風紫外線空氣消毒機進行了全面、系統的維護，監測紫外線強度均在正常使用範圍內，更換了空氣過濾網。

4、對保潔員環境清潔消毒工作流程進行了修訂與完善。

5、根據醫院各科室質量考覈管理要求，每月採取量化考覈方法，開展醫院感染管理質量檢查，堅持持續改進的工作理念，發現問題，及時研究，及時溝通，及時改進，對於反覆糾正不改的問題納入每月質控考覈評分，獎懲兌現；做到隨時檢查指導，定時考覈評價，定期向各科室通報考覈情況，每季度以院感簡訊的形式向院領導彙報，做到基礎、環節、終末質量的控制與管理，質量持續改進。

6、加強消毒滅菌管理工作，有效控制醫院感染。院感辦每週深入臨牀，在消毒隔離工作、手衛生、無菌操作、環境衛生和保潔衛生工作質量以及醫療廢物管理方面進行監督、檢查，發現問題及時反饋進行整改。

7、對全院各級、各類人員進行手衛生理論知識和實踐操作培訓，在全院範圍內進一步完善手衛生設施，包括在各病房門口安放快速手消毒劑，重點科室更換不符合要求的.水龍頭，配備幹手紙，每季度對工作人員（包括保潔員）洗手六步法進行抽考，每週對臨牀醫務人員的手衛生執行情況進行督查，提高醫務人員手衛生依從性。

8、加強對多重耐藥菌感染患者的消毒隔離督查，實行實時監控，避免多重耐藥菌引發的交叉感染。

三、多渠道開展醫院感染培訓，提高全院職院感染的意識

1、院感專職人員參加了湖北省基層醫療機構醫院感染管理市州級師資培訓、艾滋病職業暴露培訓、湖北省醫院感染進階詢證班學習，提升了管理人員和專業技術人員的業務工作能力。

2、對全院醫務人員、保潔員、醫療廢物回收人員、新上崗人員、臨牀醫院感染管理小組成員進行了醫院感染管理知識培訓14次，組織保潔、醫療廢物回收人員考覈2次，合格率100％，對新上崗人員考覈2次，合格率98％，全院醫務人員考覈1次，合格率83％。組織操作考覈4次，合格率100％。對供應室、手術室等重點區域進行了專科院感知識培訓，透過培訓，提高了醫務人員的醫院感染防控意識和院感知識水平，使醫院感染工作更加規範化。

四、接受上級醫院感染管理檢查，提升醫院感染管理水平

1、3月19日市衛計委“三好一滿意”活動督導組專家對我院的醫院感染管理工作進行了督導，對手術室、血液透析室、供應室、新生兒室、內鏡室等重點科室感染控制工作開展情況進行了指導，對於檢查中存在的問題逐一整改，並追蹤複查不斷提升我院醫院感染管理水平。

2、6月26日接受了省醫院感染質控中心專家對我院醫院感染重點部門專項檢查、8月19-20日黃岡市大型公立醫院巡查活動、8月28日區疾控中心消毒隔離監督檢查，檢查組充分肯定了我院對院感工作的重視，對工作人員在預防和控制醫院感染工作中所做的努力表示讚賞，針對檢查中存在的問題我院進行逐一整改。

3、11月10日，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院賴曉全主任爲組長的評審工作組一行四人蒞臨我院，對我院消毒供應中心進行檢查驗收，經過專家組的綜合評審，我院消毒供應中心順利透過省級驗收。

五、加強了醫療廢物管理

院感辦協助總務科不斷完善醫療廢物管理流程，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規範管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

六、消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理

每季度對新購進的消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審覈，對貯存進行監督檢查，對科室使用過程的管理進行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無菌醫療用品的管理符合國家要求。全年共抽件485份，結果各證齊全，全部合格。

醫院管理工作年終總結4

根據國家中醫藥管理局XX年中醫醫院管理年活動方案的通知精神，以及省市衛生廳、局的安排部署，醫院領導高度重視，列入醫院工作重要議事日程，認真按照上級要求，對照八項重點工作紮實深入開展醫院管理年活動，取得了較好地成效，現將我院中醫醫院管理工作情況總結如下：

一、醫院基本情況

內丘縣中醫院始建於19XX年2月，19XX年被評爲二級甲等中醫醫院。在縣委、縣政府的關心支援下，醫院先後經歷2次遷建，3次易址，規模逐漸擴大，功能趨於合理，目前佔地面積達50畝，建築面積近XX0平方米。共有幹部、職工149人，衛技人員佔職工總數的90%，中醫類別醫師佔醫師比例達66.7%，中藥人員佔藥學人員比例達81.8%，院級領導班子中醫藥人員比例達66.7%。全院具有中級以上職稱人員50名（其中副主任醫師職稱人員13人），聘有專家、教授常年應診，並與省二院、市人民醫院等建立協作醫院關係。業務技術骨幹均省級以上醫院專科進修。

醫院編制牀位150張，設有內、外、婦、兒、急診、面板、眼耳鼻喉、口腔、麻醉、鍼灸理療、康復、骨傷、肛腸等13個臨牀科室。中風專科、面板專科、疼痛專科、肛腸專科被邢臺市衛生局確定爲市級中醫重點專科。設有高血壓糖尿並睡眠障礙、脾胃並哮喘並不孕症等專病門診。設有心並腦並外科、創傷、婦產、兒科等6個病區。以及化驗、病理、超聲、心、腦電圖、胃腸鏡、高壓氧艙、放療、ct、放射、中西藥房消毒供應等30多個醫療、醫技科室。

醫院擁有全身螺旋ct機、鈷60放療機、彩色b超診斷儀、肺功能測試儀、彩色經顱多普勒、心電工作站、電子胃鏡、電子結腸鏡、500毫安高頻遙控胃腸x光機、c型臂x光機、體外衝擊波碎石機、高壓氧艙、全自動5分類血液分析儀、全自動生化分析儀、血凝儀、血流變儀、血液灌流機、過敏反應測試儀，化學發光儀、骨質疏鬆測試儀、特定蛋白分析儀、24小時動態心電血壓監測儀等大中型現代化醫療儀器設備。

醫院爲全市中醫系統首家二級甲等醫院，被上級確定爲河北醫大、河北工程大學、邢臺醫專臨牀教學醫院，連年被評爲市、縣文明單位，被省精神文明建設委員會授予“三星級文明服務視窗單位”；被省衛生廳授予“河北省深化改革、優質服務百佳醫院”、“河北省示範中醫院”；河北省醫德醫風建設先進單位；被中華醫學會授予“全國百姓放心示範醫院”。

二、主要成效

透過開展中醫醫院管理年活動，提高了全員上下對中醫管理年工作的認識，中醫特色成效顯著，人才培養得到了加強，專科建設突出重點，基本上達到了中醫管理年的要求，推動了中醫院地整體、科學發展。

（一）中醫藥特色優勢進一步顯現

我們根據醫院實際制定了體現以中醫爲主的中長期發展規劃，明確發展目標，同時制定了出切實可行的發揮中醫藥特色優勢的七項措施，並逐項加以落實，在科室考覈目標中將其作爲重要指標，考覈結果在在科室綜合分配方案中予以體現。目前全院已有肛腸、疼痛、面板、鍼灸等專科分別被省市列爲重點中醫專科。

醫院積極開展對口支援，根據縣衛生局安排，我們對金店、五郭2個縣鎮衛生院，進行對口支援，將其納入院長目標責任制和年度工作計劃，派出2名業務骨幹長年在2個鄉鎮對鄉村兩級衛生院、衛生室的中醫藥業務指導，並開展了中醫適宜技術推廣，如按摩、足療等，使人民羣衆加強對中醫藥的瞭解和認識，對下基層人員予以獎勵。

（二）人員配備趨於合理，隊伍建設得到加強

我們嚴格按照《關於中醫醫院發揮中醫藥特色優勢加強人員配備的通知》，努力使領導班子、職能科室、重點專科人員的配備達到比例要求，讓那些懂中醫、精業務的人員走上相應崗位，充分發揮應有作用。

爲提升全院整體素質，我們制定了中醫藥人員隊伍建設規劃，想方設法優化中醫藥人員結構，鼓勵中醫藥人員走出去、請進來，參加各級各類中醫藥培訓，同時開展好中醫藥知識和技能培訓及崗位練兵，使中醫藥人員掌握更多、更好的中醫藥技術。

（三）臨牀科室建設進一步規範

我們對全院設定的臨牀科室，嚴格按照國家中醫藥管理局關於規範科室名稱的通知要求，加以規範和修改，醫院門診、病房、急診每個區域的設定和設備符合要求，按照相關要求開展中醫特色服務項目，每個科室開展病例討論，提高中醫診治急危重症、疑難病的水平。

制定並實施常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，嚴格執行中醫病歷書寫規範，在邢臺市縣級中醫院，率先實行中醫電子病歷。

（四）重點專科建設明顯加強

醫院制定並實施了中風、疼痛、面板、肛腸等專科建設發展規劃，四個專科具有明顯的中醫藥特色優勢，特色專科的門診量佔全院的80%以上，各專科制定了相應的中醫診療方案，對臨牀科室定期加以評價、分析，不斷提高專科水平。

（五）中藥藥事管理逐步規範

中藥房設定達到《醫院藥房基本標準》，擴大了中藥房面積，實現了庫房分設、中藥房、煎藥室人員達到了專業技術任職資格資格，中藥採購制度，進貨渠道符合有關規定。

（六）中醫護理質量得以提高

爲提高中醫護理質量，制定了護理人員中醫培訓計劃，在全院積極開展中醫護理技術和操作，專科護理可提供具有中醫藥特色健康和指導，全院的中醫護理質量得以提高。

（七）中醫藥文化建設進一步加強

我院是河北省中醫局確立的中醫藥文化宣傳項目單位，貫徹落實《關於加強中醫隊伍中醫藥文化建設的指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設措施》的相關要求，制定了《員工手冊》使中醫藥文化建設深入人心。採取展牌、院報、電視專題、養生保健知識系列手冊等多種措施，大力宣傳中醫藥文化。

（八）中醫保健服務不斷完善

醫院制定了發展中醫預防保健服務工作計劃，合理設定和建設“治未病”服務，努力爲轄區內羣衆提供適宜的中醫藥技術服務。

三、主要措施

（一）提高認識，加強領導

爲認真貫徹落實好“醫院管理年”活動，一是成立了以院長爲組長，副院長爲副組長，各職能科室主任爲成員的“醫院管理年”活動領導小組，負責對醫院管理年活動的協調、督導。二是召開院領導班子專題會議，統一思想，進行分工，做到目標明確，責任到人，把醫院管理年活動列入醫院工作的重要議事日程。三是召開全院職工大會進行工作動員，使醫院管理年活動的目的、意義讓大家知曉。同時我們還用利用院報、櫥窗等形式廣泛宣傳發動，努力營造良好的輿論氛圍。四是利用院週會不定期地對相關科室的有關標準任務進行調度彙報。五是透過“質檢日”，領導小組成員深入科室，實地督促檢查活動整改落實情況，並透過院週會進行通報。在醫院管理年活動中，我們認真對照標準查不足、找問題、不斷改進、不斷提高，以求取得實實在在的效果。

（二）努力加強中醫特色建設

醫院管理年活動的重點和核心內容是:中醫特色優勢建設問題。近年來，我們首先是把院班子領導的思想，統一到以抓體現中醫爲主的發展方向上來，端正領導層的思想認識問題，制定出臺了強化中醫內涵建設的具體措施和規定。一是認真落實中醫病歷書寫規範，重點強化。臨牀中醫辨證論治和中醫護理技術運用，提高病歷書寫質量，定期檢查加強質控；二是要求各臨牀科室要至少選定一個以上中醫專科（專病）項目，加以探索與發展，（如內1科—脾胃並內2科—中風並外1科—肛腸並外2科—腰腿痛、婦產科—不孕症、兒科—哮喘病）以療效和特色培育擴大其專科（專病）規模；三是對重點專科或有發展前景的科室給予重點扶持，醫院從設備購置，人才培養給予重點傾斜，對學科帶頭人給予其獎勵或重用，促進科室發展；四是不定期組織相應科室技術骨幹外出參觀考察（先後赴濰坊、平頂山、西安、柳州、榮成等地），學習借鑑專科專病建設經驗；五是將中藥飲片的使用列入醫院月度綜合質量考覈，對於達不到要求者扣罰科室獎金，並與科主任獎金掛鉤20%；六是鼓勵西醫學習中醫，中醫帶動西醫，使臨牀醫務人員都能掌握中醫基礎知識。同時不定期召開專科（專病）研討會，相互交流學習，相互促進提高；七是在臨牀科室負責人的配備上、原則上必須是有中醫或中西醫結合職稱的人員，西醫人員原則上要經過中醫學習取得中醫或中西醫結合學歷者，方予提拔任用；八是積極開展中醫服務項目，配製中藥香囊防治過敏性疾並手足口病，開展中藥面膜面板美容護理，開展晚間足療服務，引進免煎中藥方便患者服用。透過管理年活動，強化措施獎懲，中醫專科專病以及特色建設，有了新的發展，中風、肛腸爲市級重點專科。

（三）狠抓醫療質量，確保醫療安全

醫療質量是醫院工作的生命線，我們從強化制度建設入手，重新修訂了《醫院工作制度和職責》並彙編成冊，印發科室學習執行，對14項核心制度張掛上牆。同時，強化院科兩級質控體系建設，堅持院領導帶隊的週五質檢日活動，做到周檢查、月考評，每月質檢資訊通報，嚴格獎懲，杜絕醫療事故糾紛發生。此外，認真抓好依法執業，嚴格持證上崗，新項目准入管理，認真按照上級要求規範科室名稱，重點部位，重點崗位，加強安全生產管理，嚴防各類事故發生。

嚴格貫徹執行醫院衛生管理法律、法規、規率規章以及診療護理規範、常規、組織全院醫務人員學習執業醫師法、護士管理法、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例等衛生專業法律法規，使廣大醫務人員熟悉各項衛生專業法規，做到依法執法、行爲規範。同時，健全並落實了醫院規章制度和崗位責任制，特別是首診負責制、三級醫師查房制、疑難病例討論制、會診制、危重患者搶救制度、術前討論制定、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規範與管理制度、交接班制度、技術准入制度等醫療質量和醫療安全的核心制度，制定了醫療事故防範處理預案，成立了突發公共衛生事件救災防病應急小組、醫療糾紛、重大醫療過失和醫療事故處置制度，建立了健全和完善了各項護理工作制度、分級護理制度等。

四、積極做好中藥藥事工作

爲適應工作需要，我院認真組織相關科室和人員，學習《醫院中藥房基本標準》、《醫院中藥飲片管理規範》以及《醫療機構中藥煎藥室管理規範》三個專件，並積極加以落實。購置了中藥櫃、不鏽鋼藥架、自動煎藥機等設備。引進中藥免煎顆粒，擴大中藥煎藥室，按照省中醫藥管理局的安排，派出中藥人員赴武漢中醫院進修學習，參加全省中藥飲片進階鑑別師培訓，積極抓好規範化管理和建設。

五、加強中醫藥文化建設

我縣是中醫鼻祖扁鵲行醫的故里，我們以此爲抓手，努力弘揚扁鵲的醫德醫術。根據國家中醫藥管理局《關於加強中醫藥文化建設指導意見》以及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》檔案要求，我院制定了關於加強中醫藥文化建設的實施方案。先後在院內中央塑造扁鵲塑像，利用醫院屏蔽牆雕刻了“大醫精誠”，以敬仰和學習。在院內花園中栽種中藥材等花草，設定健身器材，在門診樓前建立了宣傳櫥窗，在樓內走廊以及候診區張掛中醫藥養生保健等中醫藥知識宣傳圖板。在部分病房內安裝了閉路電視，播放中藥養生講座供病人觀看，與縣電視臺合作拍攝5集反映我院中醫專科（專病）特色診療專題片。同時，我們自辦院報《內丘新中醫》46期，積極宣傳中醫藥文化，制訂了醫院的宗旨、辦院方向、院訓、發展戰略、經營服務理念等醫院精神以及職工文明服務規範等，向院內外徵集院徽、院歌。印製中醫藥養生與保健系列讀物10000餘冊，進一步弘揚和傳播中醫藥文化的豐富內涵。

總之，在“醫院管理年”活動中我們做了大量的工作，也取得了一些成效，去年5月7日我們代表河北省接受國家中醫藥管理局對我院管理年工作檢查、評估，但是距離上級的要求和標準，仍然存在一些不足和問題，比如：我們的專科專病建設規模還不大；中醫中藥治療率還有待於進一步提高。

我們將借這次省中醫藥管理局領導和各位專家對我院XX年中醫管理年工作檢查、評估和指導的東風，進一步完善、改進工作中的問題和不足，深入紮實地搞好中醫醫院管理年活動，發揮好中醫藥特色優勢，全面提升醫院管理水平和醫療水平，進一步促進中醫事業的健康發展，爲中醫藥事業的振興，作出我們應有的貢獻！

醫院管理工作年終總結5

按照衛生部和重慶市衛生局開展醫院管理年活動的統一部署和要求，我區從XX年5月起在全區開展了“以病人爲中心，以提高醫療服務質量爲主題”的醫院管理年活動，透過活動的開展，促進了我區各級醫院內涵建設，改進了醫院服務，規範了醫療行爲，提高了醫療質量，確保了醫療安全，和諧了醫患關係。目前已取得了階段性成效。現將我區XX-20xx年醫院管理年活動開展情況總結報告如下：

一、基本工作情況

（一）高度重視，組織到位。

我局歷年來高度重視醫院管理年活動，將醫院管理年活動作爲全局中心工作和醫院管理工作的頭等大事，列入重要議事日程，局黨委和局長辦公會多次進行專題研究；成立了主要領導爲組長的合川區“醫院管理年”領導小組，根據活動進展情況分年度制定了“醫院管理年活動”方案，確定了每年活動的重點內容、工作步驟及工作要求，並將“醫院管理年”活動納入目標管理、院長評優和醫院等級評審，實現了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。

（二）及時部署，廣泛宣傳發動。

我局透過召開動員會，下發檔案等形式對醫院管理年活動進行了周密部署和安排。爲便於各醫療機構掌握醫院管理年的主要內容和要求，結合我區實際，我局在XX年的時候，將醫院管理年涉及的六個方面33項指標歸納爲“六要六不要”（即一要嚴格制度、保障安全，不要違反規範、造成事故；二要合理佈局、流程便捷，不要增加環節、就診繁雜；三要改進服務、醫患和諧，不要態度生硬、激化矛盾；四要強化管理、降低成本，不要有章不循、放鬆監管；五要合理收費、資訊公開，不要巧立明目、增加負擔；六要救死扶傷、崇尚醫德，不要利慾薰心、道德缺失），要求各醫療機構將醫院管理年活動的主要精神以及“六要六不要”透過新聞媒體、院報、標語、板報以及製作成小卡片下發給每個職工等多種形式開展廣泛、深入的宣傳。與此同時，在醫院管理年活動宣傳過程中，我們還注重典型引路，透過組織先進人物事蹟報告會等形式，切實加強職工職業道德、職業紀律、職業責任、職業技能教育，發揚優良傳統和作風，增強職業使命感和榮譽感，進一步營造了良好的社會氛圍和輿論氛圍。

（三）強化培訓、提高人員素質

我局透過舉辦各種培訓班、三基競賽等形式，努力提高人員素質，爲全區醫院管理年活動開展奠定了基礎。如舉辦重慶市政協助推合川活動全區管理人員培訓班；與重慶天安保險公司共同舉辦了全區醫療質量、醫療糾紛防範與處置培訓班；邀請重醫兒童醫院、重醫附二院、大坪醫務等上級醫院專家教授就如何加強醫療質量管理、執行醫療安全核心制度、醫患溝通的理論與實踐等方面進行專題講座等。XX年、20xx年，我局先後兩次與區總工會、團區委共同舉行了醫務人員技術操作和護理知識競賽。透過競賽，促進了我區醫療機構和醫務人員加強三基知識的學習和訓練，進一步提高了我區醫務人員三基水平。

透過培訓學習，進一步提高了全區各級醫療機構及其醫務人員對認真執行醫療安全核心制度、提高醫療服務質量、加強醫患溝通的認識，強化了各級醫療機構質量意識和醫療風險防範意識，提高了各級醫療機構防範和處置醫療糾紛的能力，爲全區醫院管理年活動開展奠定了堅實的基礎。

（四）營造良好執業環境，和諧醫患關係

一是積極開展平安醫院建設活動。與區委宣傳部、區社會治安綜合治理委員會、區公安局、區民政局、工商局合川分局等六部門聯合開展了《以“關愛生命、強化服務、防範糾紛、構建和諧”爲主題的平安醫院專項活動》，深入紮實開展醫療安全管理，重點加強醫療行爲規範、規章制度落實、基礎質量提高和醫務人員責任心教育，20xx年9月18日，我局在錢塘中心衛生院召開了全區平安醫院建設暨醫政工作現場會，會上通報了全區平安醫院創建以來的基本情況和醫政工作的情況以及20xx年1-8月醫療糾紛情況，就當前醫療糾紛的特點、今年幾例典型的醫療糾紛及目前全區醫療質量存在的問題進行了分析總結，進一步推動了平安醫院建設工作，全區平安醫院建設取得了初步成效。

二是積極貫徹實施《合川區醫療糾紛防範與處置試行辦法》。爲更好地防範與處置醫療糾紛，合川區政府於XX年年底出臺了《合川區醫療糾紛防範與處置試行辦法》（簡稱〈辦法〉），從20xx年1月開始實施。

三是加大農村醫療責任保險推進力度，實現醫療責任保險在公立醫療機構全覆蓋。從20xx年1月1日開始，我們在全區各公立醫療機構啓動了農村醫療責任保險工作並制定了《合川區醫療責任保險實施方案》，透過近兩年的努力，在各醫療機構和天安保險公司的共同努力下，截止目前，全區xx家公立醫療機構與天安保險公司簽訂了正式參保合同，參保醫務人員xx人，實現了醫療責任保險在公立醫療機構的全覆蓋，天安保險公司共協助衛生局和醫院處理醫患爭議xx多起，累計支付賠款xx萬元，賠付率爲xx%。

四是推行醫患溝通制度。近幾年來，我區發生的一系列醫療糾紛歸結起來有一個重要的原因是因爲醫患溝通不到位，因此，我局將推行醫患溝通制度作爲開展醫療質量工作的重要內容，對醫患溝通時間、內容、技巧都做了明確要求：要求接診醫師和住院病人溝通要在病人入院後8小時內完成和急診病人或家屬的溝通必須在病人入院後2小時內完成，並按規定的形式和要求將溝通情況記入病歷中，醫務人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者病情及預後、某些治療可能引起的後果、藥物不良反應、手術方式、手術併發症及防範措施、醫療費用等。透過透過推行醫患溝通制使患者和家屬在就醫過程中達到“三明白”（病情明白、治療措施明白、治療費用明白）。

（五）強化醫院感染管理、維護羣衆身體健康

一是認真貫徹衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫院感染管理辦法》，舉辦了一期有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓。二是強化手衛生工作。將手衛生操作納入了醫院管理年醫務人員考覈內容之一。三是加強重科室醫院感染管理。重點是口腔科、內窺鏡、以及新生兒室的醫院感染管理工作。四是切實做好醫療廢物處置工作。加強與環保部門的協調，並積極與北培、永川醫療廢物處置機構銜接，20xx年10月31日，我局正式與重慶同興醫療廢物處置有限公司達成委託處置協議，目前主城區醫療廢物處置工作規範有序。

（六）加強醫院藥事管理、提高合理用藥水平

認真貫徹《衛生部處方管理辦法》，加強處方規範化管理，積極開展處方點評制度；繼續嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和《重慶市抗感染藥物使用管理規範》。在區直醫療機構推行了抗菌藥物分級管理制度。

（七）嚴格制度、強化責任追究。

按照“三不放過”的要求，制定了《合川區醫療糾紛及醫療事故責任追究制度（試行）》，進一步強化了醫療機構和醫務人員的責任意識。近年來共通報醫療機構xx家，處理醫務人員xx人。

（八）堅持依法行政，嚴把醫療服務要素准入關。

結合開展百日醫療機構專項清理整頓活動，進一步做好醫療市場清理整頓，協同有關部門治理違法醫療廣告、打擊非法行醫活動。嚴格准入審批行爲，貫徹落實《執業醫師法》、《護士條例》及有關配套檔案。

（九）建立手術分級管理制度

外科、婦產科手術病例是醫療安全隱患較爲突出，醫療糾紛發生機率較高的專業，是醫療安全的重點環節。鑑於我區近期發生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術有關的實際情況，20xx年，我局在認真研究、充分醞釀的基礎上，制定了《重慶市合川區手術分級管理制度（暫行）》，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審覈並透過後，方可授予相應的手術權限，並實施動態管理，有效地杜絕了部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術的情況。

（十）加強血液質量管理工作

我局認真貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規範》、《血站實驗室質量管理規範》、《臨牀用血管理辦法》和《臨牀輸血技術規範》，透過強化培訓、加強無償獻血宣傳和招募、建立從血液的採集、檢測、製備、貯存、運輸等各環節的質量控制體系等措施，進一步規範採供血活動和臨牀用血管理，保證臨牀用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛生部血液質量專項督查受到好評。

（十一）強化督導，推動落實。

近年來，針對醫院管理年活動開展的不同時期和階段，我局先後6次組織督查組對全區範圍內醫療機構的進行了醫院管理年活動及醫療質量管理督查。督查採取事先不打招呼、直接查閱資料、實地檢視及現場考覈等方式，重點對各醫院在醫院管理年活動中宣傳動員、醫療質量與醫療安全、改進服務、財務管理、依法執業、行風建設等情況進行綜合督查，並在督查過程中就發現的問題進行現場講評，下達《督查意見書》，要求要求各醫療機構針對發現的問題，一邊推進實施，一邊抓好整改。同時在每次集中督查結束後，透過召開專題研討會、下發督查通報等形式對全區醫院管理年及醫療質量管理好的經驗、存在的問題及時進行歸納分析，把醫院管理年活動的成果轉變爲醫院工作的常態，逐步建立起抓管理、促質量的長效機制，有效推動了醫院管理年活動深入開展。

二、存在的主要問題

儘管我區在醫院管理年活動取得了一定成效，但仍存在着一些問題和不足：一是部分醫療機構對醫院管理年活動的認識不到位，重視不夠，存在鬆懈思想。二是院科兩級質量管理體系不健全或雖有組織但履行職責不力。三是醫院各項工作制度特別是醫療安全各項核心制度有待於進一步健全、完善和落實；四是缺乏有效的評審和考覈制度。五是管理幹部隊伍不穩，缺乏必要的培訓。六是急診急救“綠色通道”不暢通。七是人才缺乏仍是制約鎮街衛生院提高醫療服務質量的突出矛盾。

三、下一步工作重點

加強醫院管理是一項長期的、堅持不懈的重點工作，今後，我區將鞏固成果、持續推進醫療質量工作，把醫院管理年活動引向深入。針對存在的問題，重點做好以下幾方面工作：

（一）緊緊圍繞“以病人爲中心，以提高醫療服務質量”這個主題，切實抓好醫院各項法律法規和工作制度的落實。重點抓好各項法律法規和醫療服務質量和醫療安全核心制度的落實。進一步建立健全醫療質量和醫療安全的核心工作制度，加強對醫務人員監督檢查，確保各項法律法規、醫療質量和醫療安全核心工作制度的有效落實。

（二）以加強醫療文書書寫爲重點，切實做好病歷書寫和管理制度的落實，提高醫療質量。按照衛生部《病歷書寫基本規範》要求，加強對住院病歷書寫的監督檢查和評價工作，切實履行院、科兩級病案質量管理組織職責，從基礎抓好病案的書寫質量，提高病案書寫的水平，保證醫療活動的基礎質量、環節質量和終末質量。

（三）抓好《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和《處方管理辦法》的落實，提高醫院合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨牀應用的管理，認真落實《指導原則》中提出的具體要求；加強臨牀藥師素質的培養，提高臨牀藥師技術水平；建立和完善本機構基本藥物處方集和目錄，提高醫務人員的合理用藥水平，減輕患者就醫負擔。

（四）抓好醫院感染控制各項工作，提高醫院感染控制水平。認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》要求，建立健全醫院感染監測網絡，加強醫院感染控制工作管理，做好前瞻性調查和目標性監測，有效預防和控制醫院感染，爲提高醫療服務質量提供強有力的保障。

（五）進一步轉變服務理念，加強醫院內涵建設，提高管理隊伍的管理能力和水平。進一步轉變醫院管理者的發展思路和服務理念，端正辦院方向，從注重外延和硬件發展，轉向充實內涵，加強醫院思想道德建設、人員素質建設、文化建設和學科建設上來，用科學的發展思路、先進的管理理念、忠誠的服務精神和人道的服務文化，改善服務質量，提高服務水平。一是強化醫院院長的責任，提高院長的政治素質和管理能力，使院長把主要精力放在加強和改善醫院管理、維護公益性質上來，減少專業技術性服務，同時，加強和培養專業化醫院管理幹部，爲醫院管理工作提供強有力的支援。二是加強醫院文化建設，提高醫院的整體服務能力。三是加強重點學科建設，提高醫院技術水平。

（六）進一步加強急診能力建設。健全各醫療機構急診科或急診搶救室，暢通醫療急救綠色通道，並透過組織培訓、開展崗位練兵等多種形式，努力提高醫務人員急診急救技能，切實提高急診能力和急救水平。