事故調查報告參考

20xx年10月25日上午10時10分，南京三建(集團)有限公司(以下簡稱南京三建)承建的南京電視臺演播中心裙樓工地發生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺在澆築頂部混凝土施工中，因模板支撐系統失穩，大演播廳舞臺屋蓋坍塌，造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經濟損失70．7815萬元。

事故發生後，省委書記回良玉、省長季允石十分重視，季省長批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現場，儘快搶出所有被壓人員，並及時組織事故調查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長陳必亭，市長工宏民以及省政府副祕書長韓慶華、省安委會副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發現場指揮搶救、並迅速成立了現場搶救指揮中心。國家建設部建築管理司副司長徐波聞訊後從上海趕到南京事故現場。

根據省、市領導的指示精神，受省安委會委託，南京市政府立即成立了以副市長吳永明爲組長，市政府副祕書長王鶴興，市勞動局、市總工會、市公安局、市建委、市建工局主要領導爲副組長，由市政府各職能部門人員參加的南京市“10·25”重大事故調查組；成立了市建委副主任徐學軍爲組長，由東南大學和省建築科學研究院等有關大專院校、科研機構專家組成的事故技術鑑定組南京市質量技術監督局負責對支架鋼管及扣件的質量狀況進行調查和檢測分析；公安機關迅速成立了專案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。

一、事故經過：

南京電視臺演播中心工程位於南京市白下區龍蟋中路，由南京電視臺投資興建，東南大學建築設計院設計，南京工苑建設監理公司對工程進行監理(總監理工程師韓長福、副總監理工程師卞長楊)(附件五)。該工程在南京市招標辦公室進行公開招投標，南京三建於20xx年1月13日中標，於2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，並由南京三建上海分公司組建了項目經理部，由上海分公司經理史桃定任項目經理，成海軍任項目副經理。 南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建築面積34000平方米，採用現澆框架剪力牆結構體系。工程開工日期爲20xx年4月1日，計劃竣工日期爲20xx年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南通、安微、南京等地。

演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積爲624平方米。7月份開始搭設模板支撐系統支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆築，預計10月25日下午4時完成混凝土澆築。 在大演播廳舞臺支撐系統支架搭設前，項目部按搭設頂部模板支撐系統的施工方法，完成了三個演播廳、門廳和觀衆廳的施工(都沒有施工方案)。

20xx年1月，南京三建上海分公司由項目工程師茅笑凱編制了“上部結構施工組織設計”，並於1月30日經項目副經理成海軍和分公司副主任工程師趙陽茁批准實施。

7月22日開始搭設大演播廳舞臺頂部模板支撐系統，由於工程需要和材料供應等方面的問題，支架搭設施工時斷時續。搭設時沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術交底。由項目部副經理成海軍決定支架三維尺寸按常規(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁粉扣在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案後，向成海軍作了彙報，成海軍答覆還按以前的規格搭架子，到最後再加固(附件七、八)。

模板支撐系統支架由南京三建勞務公司組織進場的朱佔民工程隊進行搭設(朱佔民是南京標牌廠職工，以個人名義掛靠在南京三建江浦勞務基地，6月份進入施工工地從事腳手架的搭設，事故發生時朱佔民工程隊共17名民工，其中5人無特種作業人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續，搭設完畢後未按規定進行整體驗收(附件九、十一)。

10月17日開始進行支撐系統模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫榮華向項目部副經理成海軍反映水平杆加固沒有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆築混凝土時仍有6名架子工在加固支架。

10月25日6時55分開始澆築混凝土，項目部資料質量員姜平8時多才補填混凝土澆搗令(附件十)，並送工苑監理公司總監韓長福簽字，韓長福將日期籤爲24日(附件十三)。澆築現場由項目部混凝土工長邢錦海負責指揮。南京三建混凝土分公司負責爲本工程供應混凝土，爲B區屋面澆築C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米× 2)。澆築時，現場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人。混凝土工20人，以及南京電視臺3名工作人員(爲拍攝現場資料)等。自10月25日6時55分開始至10時10分，輸送機械設備一直執行正常。到事故發生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，佔原計劃輸送屋面混凝土總量的51％。

10時10分，當澆築混凝土由北向南單向推進，澆至主次樑交又點區域時，該區域的1平方米理論鋼管支撐杆數爲6根，由於缺少水平連繫杆，實際爲3根立杆受力，又由於樑底模下木枋呈縱向佈置在支架水平鋼管上，使樑下中間立杆的受荷過大，個別立杆受荷最大達4噸多，綜合立杆底部無掃地杆、步高大的達2．6米，立杆存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有衝擊和振動等影響，使節點區域的中間單立杆首先失穩並隨之帶動相鄰立杆失穩，出現大廳內模板支架系統整體倒塌。屋頂模板上正在澆築混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。

事故發生後，南京三建電視臺項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導，指揮公安民警、武警戰士和現場工人實施了緊急搶險工作，採用了各種先進的手段，將傷者立即送往空軍454醫院進行救治。

二、事故的原因分析：

事故的直接原因：

1、支架搭設不合理，特別是水平連繫杆嚴重不夠，三維尺寸過大以及底部未設掃地杆，從而主次樑交又區域單杆受荷過大，引起立杆局部失穩。

2、樑底模的木柿放置方向不妥，導致大梁的主要荷載傳至樑底中央排立杆，且該排立杆的水平連繫杆不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩。

3、屋蓋下模板支架與周圍結構固定與連繫不足，加大了頂部晃動。

事故的間接原因：

1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設無圖紙，無專項施工技術交底，施工中無自檢、互檢等手續，搭設完成後沒有組織驗收；搭設開始時無施工方案，有施工方案後未按要求進行搭設，支架搭設嚴重脫離原設計方案要求、致使支架承載力和穩定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。

2、施工現場技術管理混亂。