工傷保險申請書
在當今社會高速發展的今天申請書起到的作用越來越大,正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。大家知道申請書的格式嗎?下面是小編幫大家整理的工傷保險申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
工傷保險申請書1
申請人:
單位地址:
法定代表人:
事故當事人:張xx性別:男出生年月:1966年12月20日工作崗位:巖工聯繫電話:
家庭地址:
事故發生經過:
20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔採場進行敲幫問頂工作後,沒發現頂板有險情。王鬆成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。後轉入黑龍江省醫院,經診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折並感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合症,左外踝感染,後將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查覈實,並依法認定此次受傷爲工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷保險申請書2
申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯繫人:XXX,聯繫電話:區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯繫電話XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20XX年X月X日右手拇指壓傷爲工傷。
事實與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工,於20XX年X月X日進入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20XX年X月X日上晚班22時左右,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在XX省人民醫院治療,診斷爲右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬於工傷,現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查覈實,並依法認定此次受傷爲工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷保險申請書3
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯繫人:xxx,聯繫電話:區號-66666666。
被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯繫電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷爲工傷。
事實與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,於20xx年xx月xx日進入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在xx省人民醫院治療,診斷爲右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬於工傷,現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查覈實,並依法認定此次受傷爲工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷保險申請書4
申請人: ,男,生於 年 月 日,漢族,初中文化, 縣 鎮 村 組人,居民身份證號 ,現長期居住在 樓西單元 室,電話
務工單位: 有限公司。
法定代表人: ,電話
組織機構代碼證:
工地住所地:
申請請求:
請洋縣人力資源和社會保障局,依據申請人的請求,依法對申請人受傷認定爲工傷。
申請的事實和理由:
申請人於 年 月 日和務工單位 樹堂農業發展有限公司鑑定了勞動合同兩年,在該單位務工,崗位爲銷售大米,每月工資3400元。20XX年5月28日申請人受務工單位的派遣,座單位僱傭的 所有的陝 號貨車拉運大米到安康市去銷售,車輛行駛於安康市漢濱區五里鎮路段和安康的.陝 號車主 駕駛的車相撞,發生交通事故,致申請人受傷,申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院,其傷被診斷爲:
1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部面板擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經安康市漢濱區交警大隊於20XX年6月18日向申請人及駕駛員 ,駕駛員 送達了(20XX)年第126號道路交通事故認定書,認定 負責主要責任, 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新傑不服該認定,申請安康市交警支隊複覈,安康市交警支隊於20XX年7月31日向 送達了書面複覈結論爲《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫司法鑑定所鑑定後,該所於20XX年4月14日出具的第253號法醫學司法鑑定意見書顯示《被鑑定人 多發性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定爲捌級,右鎖骨骨折,右側肩胛骨骨折,現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定爲拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估爲6000元,住院天數爲20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估爲7000元,住院天數爲20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴,該院以(20XX)判決書,確定了 及 車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司, 各自應承擔的理賠責任,現已兌現結案。
申請人現已成半殘廢之人,申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍,依據國務院(20XX年4月27日國務院令第375號分佈的根據20XX年12月20日《國務院關於修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位,因工外出期間,由於工作原因受到的傷害後果,應認定爲是工傷性質。
在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下,申請人特向貴局申請,請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定,保護務工者,勞動者的合法權益爲盼。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
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