工傷申請書五篇

在當今社會高速發展的今天申請書使用的情況越來越多，申請書可以使我們的願望和請求得到合理表達。相信大家又在爲寫申請書犯愁了吧！以下是小編收集整理的工傷申請書5篇，歡迎閱讀與收藏。

工傷申請書 篇1

申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯繫電話：XXXXXX

請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷爲工傷。

事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因爲公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇2

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯繫電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷爲工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因爲公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

工傷申請書 篇3

申請人：**，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：**

住址：**

電話：**

被申請人：**

地址：*

法定代表人：*

電話：*

業務人員：*

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叄萬陸仟叄佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右採煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷爲：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性溼肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認定爲工傷（*人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經**市勞動能力鑑定委員會鑑定爲*（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求爲謝。

此致

*勞動仲裁委員會

　　申訴人：***

　　二0**年二月二十日

附件：

1、《工傷認定通知書》複印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份；

3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份；

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5、《身份證》複印件一份

工傷申請書 篇4

尊敬的×××教委：

×××,女，出生於×××× 年×× 月，於×××× 年× 月 到暨華中學工作，現爲中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面溼滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫院就診，×× 點左右 經醫生診斷爲 ××,未做處理，後前往 ×× 醫院骨科住院部 經專家會診後做石膏固定治療。於×× 月×× 日× 片複查顯 示無明顯骨縫並拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。

鑑於此，特申請工傷。

申請人：×××

×××× 年×× 月×× 日

工傷申請書 篇5

勞動能力鑑定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

於××××年××××月××××日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

致此

敬禮！

申請人：XX

XXXX年XX月XX日