關於索賠申請書模板合集10篇

在人們越來越重視發展的今天，我們每個人都可能要用到申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。那麼相關的申請書到底怎麼寫呢？下面是小編爲大家收集的索賠申請書10篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

索賠申請書 篇1

申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：

20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿着107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由樑炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人樑汝宏，樑金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、樑炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人樑汝宏，樑金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人爲此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，爲傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢

報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。

傷者樑汝宏，樑金華直到20xx年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔樑汝宏285726元，並對總額爲419608元承擔連帶責任；承擔樑金華8498元，並對總額爲12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院於20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔樑汝宏254212元，並對總額爲374588元承擔連帶責任；承擔樑金華8128元，並對總額爲11611元承擔連帶責任。

在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認爲目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審覈申請人所提交的附件，儘快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　二OXX年三月九日

索賠申請書 篇2

申請人：尹XX，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷爲：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常爲止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請書 篇3

XX保險公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮！

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書 篇4

案件登入號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯繫電話_________________

與被保險人關係_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委託 (單位/個人) 3、自領

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　 申請人簽字：

　　年 月 日

　　年 月 日

索賠申請書 篇5

致：xx礦業有限責任公司技改部。

xx中安監理公司。

我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：

5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時400元*12=33600元

裝栽機7*一小時200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：

6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

共計：停工工時25.5小時。

1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。

2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆爲盼最終費用按決算走。

xx中原建司十四項目部

20xx.6.23

索賠申請書 篇6

________________：

本人就職於________________________，於××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書號碼爲________________________________ 。 ××××年×× 月××日經________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關證明資料，申請領取保障金。

　　申 請 人：________________________

　　身份證號：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申請書需一式叄份

索賠申請書 篇7

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區某組某某號

電話：123456789被

申請人：XX公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論爲：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。爲玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準爲離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準爲離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準爲玖級傷殘爲9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資爲1500元。共計金額爲40500元整。

　　申請人:XXX

　　日期：20xx年X月XX日

索賠申請書 篇8

申請人：XXXX有限公司

住所地：

被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別爲:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種爲機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均爲20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。後申請人公司積極的聯繫保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑑定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯繫汽車4S店，將發生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

20xx年XX月XX日經江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒燬嚴重，故障的原因分析爲：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒燬線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致

車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因爲司機在行駛中，先是發生了碰撞，由於碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的'範圍。

根據《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，並儘快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致後期申請人公司自行聯繫汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案後48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作爲賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委託的江西華策經貿有限公司鑑定的維修費用作爲賠償依據。

申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬於重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由於被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑑定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市

預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支援：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索賠申請書 篇9

中國人壽保險公司：

我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，於xxxx年x月xx日死亡。

今委託被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書 篇10

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險，

保險單號爲：。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

(詳細損失項目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

　　XXX公司

　　年月日