關於破產申請書

敬告

各位債權人：

股份有限公司因公司章程規定的營業期限屆滿（章程規定的解散事由發生、股東大會決議解散）而決定解散，並於 年 月 日成立本清算組。本清算 組決定自成立之日起 日內（注意不得超過10日）通知記名債權人，並於 年 月 日、 年 月 日、 年 月 日在日報第 版發佈 解散公告。敬請各位債權人及時將債權申報表寄回或送至本清算組。

注意下列事項：

1.按照《公司法》第186條第1款之規定，您（單位） 如果及時接到通知，應於接到通知書之日起30日內，如果未及時接到通知，則應於第一次公告日起90日內（即 年 月 日之前）向本清算組申報債權。 逾期不申報者，將不能參加分配。爲避免損失，務請您（單位）及時申報債權。

2.您在填寫債權額時，請注意以下幾種債權額的計算：

（1）如果您（單位）的債權爲非金錢債權（例如 股份有限公司欠您單位鋼材一噸）而 股份有限公司又無力償還債權標的物，則請您單位與本清算組協商，將債權標的'物摺合成金錢。您單位可在債權表上載明折算意見。

（2）如果您（單位）的債權爲附利息的金錢債權，而債權到期日在清算基準日（即 股份有限公司應解散日 年 月 日，下同）之後，則請您（單位）按下列公式計算申報債權額：

債權原本+到清算基準日前一日的利息=申報債權額

（3）如果您（單位）的債權爲無利息的金錢債權，而債權到期日在清算基準日之後，則請您（單位）按下列公式計算申報債權額：

s

申報債權額=——

1+pt

其中

s=原債權額；

p=法定利率（我國無法定利率，可按國際通行的商事法定利率年利6%計算）

t=清算基準日至債權到期日的期間。

3.本清算組將於 年 月 日之日報公佈債權表，請您注意檢視。

4.本表可以複印或仿製但不用此表之申報，並不因此無效。

此致

敬意

股份有限公司清算組（章）

清算代表（簽名）

年 月 日

申報債權聯繫人： 先生

聯繫地址：   省 市 區 街  號  股份有限公司辦公樓 層 號

郵編：

電話：

電傳：

接待時間：每日上午 點至下午 點（節假日不休息）

債權申報表

申報人（姓名或名稱）：

法定代表人：   董事長

住所：  省 市 區 街 號

郵編：

電話：

電傳：

債權原因：（合同、債權行爲、不當得利、無因管理）

債權標的及金額：

1.實物債權及摺合金錢數

2.金錢債權數

債權證明材料：

1.合同

2.其他證明材料

申報時間：

年  月日

公司清算方案

一、財產狀況

（一）現金

1.庫存現金      元

2.銀行存款      元

（二）非現金財產

1.固定資產變價     元

2.流動資產變價     元

（三）債權

1.收取金錢債權     元

2.收取非金錢債權變價   元

財產總計      元

二、債務狀況

1.清算費用      元

2.職工工資、勞保費用   元

3.稅元

4.其他債務      元

債務總計      元

三、持股狀況

1.優先股      股

2.普通股      股

四、分配方案

變價後共有現金     元

清償債務      元

支付優先股東     元

結餘       元

普通股份配比例=結餘 元÷普通股面值1元×普通股總股數股×100%